Контроль ЧСС при фибрилляции предсердий — основополагающая технология лечения больных постоянной формой ФП.
Целевые уровни частоты сердечных сокращений
Если у больных с ИБС и синусовым ритмом целевые уровни ЧСС установлены и соответствуют уровню 55-60 в 1 мин, то для больных, страдающих ФП, уровень ЧСС, соответствующий минимальному уровню смертности и оптимальному качеству жизни, остается не установленным. В предшествующих рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению ФП был рекомендован уровень 60-80 в 1 мин в покое и 90-115 — при умеренной нагрузке. Анализ ЧСС у пациентов, включенных в исследование AFFIRM, показал, что уровни ЧСС в покое, превышающие рекомендованные уровни (60-80), не ассоциируются с ростом летальных исходов или числа госпитализаций.
В 2010 г. были опубликованы данные исследования Rate Control Efficacy in permanent atrial fibrillation (RACE II). В этом исследовании изучали влияние жесткого контроля ЧСС и умеренного контроля ЧСС на исходы заболевания. В исследование было включено 614 пациентов. Стратегия умеренного контроля ЧСС подразумевала у пациента уровень ЧСС <110 в 1 мин в состоянии покоя, стратегия жесткого контроля ЧСС — обязательное достижение ЧСС в покое <80 в 1 мин. Сопоставление числа летальных исходов, побочных эффектов лечения, а также уровня качества жизни не выявило различий между группами. Следует отметить, что сопоставляемые группы отличались только по одному параметру — частоте визитов к врачу. Меньший уровень ЧСС соответствовал меньшей частоте визитов к врачу. Выводы исследования трудны для интерпретации. Основываясь на самом исследовании, можно предполагать, что жесткий медикаментозный контроль ЧСС у лиц, страдающих ФП с невыраженной симптоматикой, не дает дополнительного клинического преимущества. С другой стороны, не ясно, сохранилось бы отсутствие различий между группами пациентов, пролеченных в соответствии с изучаемыми стратегиями при большей продолжительности исследования. В исследовании не приведены данные по уровню дефицита пульса, сложно представить, чтобы при большей частоте пульса (меньшей продолжительности диастолы) не нарастал бы дефицит пульса. И, наконец, это данные всего лишь одного исследования.
По-видимому, терапевту следует стремиться к достижению меньшей ЧСС при сохранении высокого уровня качества жизни пациента. В случаях же, когда обычными методами не удается достичь меньшего уровня ЧСС в покое, важно помнить, что дополнительные усилия по контролю ЧСС не гарантируют улучшения прогноза болезни. Оценивая клиническое состояние пациента, терапевт должен обратить особое внимание на клиническую симптоматику, сопровождающую ФП. При выраженной симптоматике необходимо стремиться к более жесткому контролю ЧСС при фибрилляции предсердий. При выборе такого подхода к лечению терапевт должен быть уверен в безопасности проводимой терапии (отсутствие брадикардии, особенно в ночные часы). Проведение ХМ ЭКГ — обязательная процедура. Не менее важно выполнить пробу с физической нагрузкой (когда это возможно, ориентируясь на состояние пациента), чтобы убедиться в надежности контроля ЧСС не только в покое, но и при нагрузке. Не выраженная симптоматика, по-видимому, может быть основанием для выбора тактики мягкого контроля ЧСС при фибрилляции предсердий.
Общие принципы назначения препаратов с целью контроля ЧСС при фибрилляции предсердий (постоянной форме)
Тахисистолия широко распространена у больных с ФП. Так, у 90% больных с ФП на амбулаторном приеме фиксируют тахисистолию.
- Для контроля ЧСС у пациентов с постоянной формой ФП используют три группы препаратов:
— сердечные гликозиды;
— недигдропиридиновые АК;
— р-адреноблокаторы.
- Кратность приема доз β-адреноблокаторов и недигидропиридино-вых АК в течение суток зависит от Т1/2 препарата и должна гарантировать адекватную концентрацию препарата в крови в любое время суток, особенно в ранние утренние часы.
- При назначении дигоксина любые схемы насыщения препаратом не рекомендованы.
- С целью контроля ЧСС разрешают комбинации различных препаратов (например, у больных ХОБЛ и ФП возможна комбинация высокоселективных β-адреноблокаторов и недигидропиридиновых АК, если последние как препараты первого выбора не привели к клиническому успеху).
- Амиодарон может быть использован (с осторожностью в поддерживающих дозах) как дополнение к базовой терапии для контроля ЧСС при фибрилляции предсердий.
- Комбинацию β-адреноблокаторов и сердечных гликозидов считают оптимальной у больных с ХСН и ФП.
- Выбор препарата во многом, по мнению Европейских экспертов, регламентируется стилем жизни пациента (сохранение высокого уровня качества жизни — одна из целей лечения).
- Соталол не следует использовать с целью контроля ЧСС в режиме монотерапии. Соталол следует оставить в терапии с целью контроля ЧСС, если его уже использовали у пациента с ФП с целью контроля ритма. Монотерапия β-адреноблокаторами и недигидропи-ридиновыми АК эффективна только при мелких волнах мерцания (период <=0,14 с) и умеренной тахикардии (ЧСС 90-100 в 1 мин).
- При волнах мерцания (период >0,15 с) целесообразна комбинация р-адреноблокатора и сердечных гликозидов.
- Критерий эффективности терапии по контролю ЧСС — уровень ЧСС в покое и при нагрузке, снижение выраженности симптоматики ФП (одышка, толерантность к нагрузкам).
- Терапию по контролю ЧСС при фибрилляции предсердий проводят пожизненно.
- ААП I класса не следует рассматривать как препараты выбора с целью контроля ЧСС.