Признаки перемежающейся хромоты

Самая частая проблема при поражении артерий нижних конечностей — перемежающаяся хромота, которая характеризуется признаками, возникающими при нагрузке: болью, онемением мышц, мышечными спазмами, чувством усталости, проходящими в покое.

Локализация описанных признаков перемежающейся хромоты всегда дистальнее стеноза, что позволяет осуществить типическую диагностику локализации стеноза. Так, при поражении аорты и подвздошных артерий — локализация признаков перемежающейся хромоты в ягодице и бедре; при поражении бедренно-подмышечного сегмента — в голенях. Появление болей в покое свидетельствует о значимом увеличении степени стеноза, т.е. об ухудшении прогноза. Как правило, такие боли в покое совпадают по времени с появлением стойкого онемения и похолодания стопы или пальцев стопы. Боль начинает ощущаться ночью в горизонтальном положении и ослабевает при опускании ног с постели.

Дифференциальная диагностика признаков перемежающейся хромоты необходима, в первую очередь, с болями, обусловленными патологией вен. Для патологии вен характерны боли в покое, уменьшающиеся при ходьбе. При патологии костной системы (артриты) боли носят постоянный характер и имеют локализацию в тазобедренном или коленном суставах.

Боли при полинейропатии, как правило, сочетаются с парестезиями и неустойчивостью при ходьбе. Терапевт должен задать пациенту уточняющие вопросы:

• — всегда ли возникает боль в ноге при ходьбе?
• — возникает ли боль, если сидите или стоите?
• — возникает ли боль при подъеме по склону или быстрой ходьбе?
• — возникает ли боль при обычном темпе ходьбы?

Эти вопросы являются фрагментом Эдинбургского опросника. Анализ полной версии опросника — компетенция ангиолога, однако анализ ответов на поставленные выше вопросы позволяет косвенно оценить степень стеноза. Появление болей в покое или язв свидетельствует о критическом стенозе (дальнейшее ведение пациента в компетенции ангиолога).

Пальпаторно пульс всегда ослаблен дистальнее стеноза. При осмотре мышцы могут быть атрофичны, волосяной покров резко уменьшен, ногтевые пластины утолщены, их рост резко замедляется. Кожа нижних конечностей холодная на ощупь. Этот параметр коррелирует со степенью стеноза, цвет кожного покрова в типичном случае бледный, определяется цианоз пальцев стопы.

Для признаков перемежающейся хромоты типично и характерно изменение цвета стопы при подъеме ноги и сгибании стопы — стопа бледнеет при последующем опускании ноги, на подошве появляется реактивная гиперемия. Чем позже наступает гиперемия, тем выраженнее стеноз. Аускультация бедренной артерии в паховой области позволяет определить систолический шум при выраженном стенозе.

Самый простой метод инструментального обследования пациента при перемежающейся хромоте — определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Для расчета индекса определяют САД на плече и дистальном отделе голени:

ЛПИ = САД на лодыжке/САД на плечевой артерии.

В норме САД на лодыжке выше, чем на плечевой артерии. Если уровень САД на лодыжке ниже, чем на плече, то причиной, скорее всего, является обструктивное поражение артерии нижней конечности или аорты.

Нормальные значения ЛПИ — 1-1,35. Для окклюзионного поражения типичны уровни <0,9. Если ЛПИ >1,1, то диагноз окклюзии артерии может не рассматриваться. Увеличение показателя >1,4 свидетельствует о высокой жесткости сосудистой стенки, в том числе обусловленной депозицией Са⁺². При трудно интерпретируемых результатах ЛПИ рекомендовано выполнение тредмил-теста (V = 3,2 км/ч, угол наклона 10°). Снижение ЛПИ после нагрузки на 20% диагностически значимо.

Тредмил-тест выполняют при стандартных условиях (V = 3,2 км/ч, угол наклона 10°):

• — с целью верификации артериального поражения (окклюзии);
• — с целью проведения дифференциальной диагностики ишемического и нейрогенного поражения (при нейрогенном поражении ЛПИ не меняется);
• — с целью оценки эффективности лечения (улучшение ЛПИ, изменение симптоматики).

Дуплексное сканирование — режим работы ультразвукового аппарата, при котором цветное отображение кровотока регистрируется на фоне черно-белой картины обычной ультразвуковой картинки. Этот метод позволяет увидеть функционирующие сосуды, не выявляемые обычным УЗИ. В основе дуплексного сканирования лежит допплеровский эффект. Метод применяют с целью получения информации об анатомии сосуда и выраженности кровотока. Чувствительность этого метода при стенозе артерии >50% составляет 85-90%, а специфичность — >95%. Метод позволяет оценить степень коллатерального кровотока и визуализировать коллатеральные сосуды. Метод позволяет получить полный объем информации, необходимый для выбора тактики ведения пациента.

Методы лучевой диагностики.

• Компьютерная томоангиография — метод, позволяющий получить изображение высокого разрешения. Преимущество — хорошая визуализация кальция (важно при выборе места наложения анастомозов).
• Магнитно-резонансная ангиография. Преимущество — хорошая визуализация дистальных отделов артерий. Часто используют контрастирование гадолинием. Метод противопоказан при установленном кардиостимуляторе, стентах и СКФ <30 мл/мин/1,73 м² (при использовании контраста гадолиния).
• Цифровая субтракционная ангиография — один из самых точных методов, используется перед хирургическим вмешательством.

Назначение и интерпретация лучевых методов исследования при признаках перемежающейся хромоты — компетенция ангиолога. Объем терапевтического обследования включает ЛПИ, дуплексное сканирование и тредмил-тест.

Спектр диагностического поиска при признаках перемежающейся хромоты

Следует помнить, что признаки перемежающейся хромоты могут развиться у мужчин в возрасте до 40 лет (наиболее типично) при болезни Бюргера (облитерирующий тромбангиит). Этиология этого заболевания не известна. Считают, что курение — самый мощный ФР развития этого заболевания. К ФР относят также наличие антигенов HLA-B5 и HLA-A9. Морфологическая картина изменения сосудистой стенки хорошо описана. В начале заболевания происходит инфильтрация сосудистой стенки нейтрофилами с последующим преобладанием лимфоцитов, фибробластов, макрофагов и гигантских клеток. Не следующих этапах болезни развивается периваскулярный фиброз и формируются новые сосуды.

Болезнь поражает (ведущий процесс — воспаление стенки сосуда) мелкие и средние артерии и вены дистальных отделов конечностей. Намного реже встречается поражение церебральных и коронарных артерий. Эпидемиология этого редкого заболевания не изучена; предполагают, что встречаемость ниже, чем 0,4 случая на 100 000 населения.

О болезни следует думать у мужчин — злостных курильщиков в возрасте до 40 лет с перемежающейся хромотой. Диагноз верифицируют биопсией сосуда. Лечение отсутствует. Считают, что прекращение курения улучшает клиническую картину и прогноз. Доказана неэффективность антикоагулянтов и ГКС.