Стеноз сонной артерии

Исходя из особенностей анатомии, при стенозе сонной артерии нарушается кровообращение в бассейне соответствующей средней мозговой артерии.

Симптомы стеноза сонной артерии

Если происходит нарушения кровообращения в средней мозговой артерии доминирующего полушария, то инсульт или ТИА проявляются двигательными или чувствительными расстройствами противоположной половины лица, руки, ноги, а также афазией. Возможны два варианта афазии. В первом случае пациент понимает речь, но не может говорить (моторная афазия Брока), во втором — нарушается восприятие обращенной речи, в результате чего речь пациента становится бессмысленной (сенсорная афазия Вернике). При поражении недоминирующего полушария также возникают двигательные и чувствительные расстройства. Восприятие речи будет сохранено, а нарушение речи чаще всего проявляется ее монотонностью.

Эмболия из левой сонной артерии в левое полушарие может вести к параличу правой половины тела, а также к афазии. Связано это с тем, что у большинства людей левое полушарие доминирует. Также эмболы могут попадать в глазничную артерию, что сопровождается специфической зрительной симптоматикой. При эмболии в сосуды глаза возникает преходящая или постоянная ишемия сетчатки. Пациенты жалуются на потемнение перед одним глазом, потерю зрения на один глаз, на нарушение одного из полей зрения. Эта симптоматика характеризует одну из разновидностей ТИА, называемую преходящей монокулярной слепотой (ПМС) или amaurosis fugax. Последний термин имеет греческое происхождение и указывает на преходящую потерю зрения. Иногда при исследовании глазного дна можно обнаружить холестериновые эмболы, происходящие из бляшки. Эти эмболы называются бляшками Холленхорста.

При эмболии глазничной артерии симптомы локализуются на стороне поражения, а очаговая симптоматика (парезы, параличи, расстройства чувствительности) локализуется на стороне, противоположной эмболии и пораженному полушарию. Большой инсульт может сопровождаться глазными симптомами, например контрлатеральной гемианопсией и девиацией глаза. Но эти симптомы вызваны в большей степени инфарктом мозга, а не преходящей ишемией бассейна глазничной артерии.

Кроме ТИА и инсульта, расстройства мозговой гемодинамики могут сопровождаться и некоторыми другими клиническими ситуациями.

Одна из них называется «крещендо ТИА». Под ним понимается серия ТИА, следующих одна за другой через короткий промежуток времени, при этом антикоагулянтная терапия оказывается неэффективной. Под инсультом в развитии понимают ситуацию, когда состояние пациента ухудшается, возможно, вследствие эффекта полутени или повторной эмболии. Общая симптоматика (обмороки, головокружение или атаксия) может возникать вследствие вертебробазилярной недостаточности, вызванной нарушением гемодинамики. Также симптомы стеноза сонной артерии могут проявиться при комбинированной патологии как каротидного, так и вертебробазилярного бассейнов.

Диагностика стеноза сонной артерии

Объективное обследование должно включать аускультацию, позволяющую выявить шум над сонными артериями при их стенозировании. Лучше всего размещать стетоскоп тотчас ниже угла нижней челюсти, что соответствует уровню бифуркации. Часто стетоскоп полезнее фонендоскопа, причем во время аускультации следует попросить пациента задержать дыхание. Важно отличать передаточные шумы от истинного шума. Для этого следует аускультировать каротидные артерии по всей длине шеи, постепенно опускаясь вниз, а также провести аускультацию грудной клетки. При этом шум, выслушиваемый с обеих сторон по ходу сосудисто-нервных пучков от угла нижней челюсти до ключицы и сопровождаемый шумами сердца, скорее всего будет передаточным.

Выслушиваемый в области шеи шум свидетельствует о риске инсульта. В этом случае неинвазивными методами следует оценить выраженность стеноза сонной артерии.

К факторам риска инсульта относится и ТИА, она служит предвестником инсульта. Однако она отмечается лишь у 30-50% пациентов, перенесших инсульт. В группе больных с бессимптомными стенозами сонных артерий, диагностируемых по наличию шума в области шеи, также отмечается положительный эффект от оперативного лечения.

Лечение стеноза сонной артерии

Клинически явные стенозы сонных артерий

За последние 50 лет в значительной степени уточнена роль хирургического лечения атеросклеротического поражения артерий, этот процесс продолжается и связан с накоплением данных об этом заболевании. Относительно недавно в трех проспективных рандомизированных клинических исследованиях документально подтверждена эффективность хирургического лечения клинически значимого поражения каротидных артерий. Наиболее значимым было исследование NASCET (Североамериканское исследование по использованию каротидной эндартерэктомии при симптоматических стенозах сонных артерий). Исследование должно было выявить, действительно ли каротидная эндартерэктомия (КАЭ) снижает риск инсульта у больных с клинически значимым односторонним стенозом сонных артерий. В исследовании принимали участие 50 клиник США и Канады. Для исследования отобрали 659 пациентов с 70 и 99% стенозами сонных артерий. Диагноз верифицировали ангиографией. Затем случайным образом отобрали две группы пациентов. В первую группу включили пациентов, которым проводилась самая современная медикаментозная терапия (n = 331), во вторую тех, кому наряду с последней выполняли каротидную эндартерэктомию (n = 328). В феврале 1991 г. Контролирующим советом исследование было прекращено ввиду выявленных значительных статистических преимуществ КАЭ по сравнению с медикаментозной терапией. Анализ примерной продолжительности жизни показал, что при использовании медикаментозной терапии вероятность инсульта в течение 2 лет составила 26%, а при использовании КАЭ в сочетании с медикаментозной терапией указанная вероятность составила 9%. Вывод такой: при использовании КАЭ отмечается снижение риска инсульта на 17%.

Результаты исследования NASCET подтверждены другим крупным мультицентровым проспективным рандомизированным исследованием — ECST (Европейское исследование эффективности хиругического лечения патологии каротидных артерий). В ECST исследовании принимали участие 80 центров Европы. Для исследования на основании данных ангиографии отобрали 778 пациентов с односторонним стенозом сонной артерии 70 и 99%. Из них случайным образом отобрали группу из 323 пациентов, получавших медикаментозное лечение, и группу из 455 пациентов, подвергавшихся хирургическому лечению. Было выявлено статистически достоверное преимущество хирургического лечения. Риск инсульта в течение 3 лет составил 12,3% в группе пациентов, подвергшихся операции, и 21,9% в группе, получавших медикаментозную терапию.

В третьем крупном мультицентровом проспективном рандомизированном исследовании изучали эффективность лечения клинически значимых стенозов сонных артерий у ветеранов (Veterans Affairs Symptomatic Trial). Случайным образом, основываясь на результатах ангиографии, отобрали 189 мужчин с более чем 50% стенозами сонных артерий. Их разбили на две группы. Пациенты первой группы (n = 91), а пациенты второй — КАЭ + медикаментозное лечение (n = 98). Вскоре после опубликования результатов NASCET и ECST исследование было прекращено. Но исследование подтвердило результаты первых двух исследований. Риск инсульта или крещендо ТИА при использовании хирургического лечения составляет 7,7% против 19,4% при использовании одной медикаментозной терапии, т.е. в абсолютных цифрах риск инсульта при использовании хирургического лечения снижается на 11,7%. В результате дальнейшего анализа было выявлено, что в абсолютных цифрах риск инсульта у 129 пациентов с более чем 70% стенозом сонной артерии на 17,7% ниже за счет использования операции. Таким образом, все вышеупомянутые исследования свидетельствуют о преимуществах КЭА.

Согласно этим исследованиям КАЭ показана при наличии более чем 70% стеноза сонной артерии у больных, перенесших ТИА в полушарии, расположенном на этой же стороне, а также имевшим эпизоды монокулярной слепоты, обратимого ишемического неврологического дефицита или легкий неинвалидизирующий инсульт. Операция относительно показана (хотя эти показания и не подкреплены авторитетными исследованиями) при наличии 50-69% стеноза у пациентов:

• со сходными неврологическими событиями в анамнезе, несмотря на проводимую медикаментозную терапию,
• имеющих окклюзию каротидной артерии с противоположной стороны
• имеющих изъязвленную бляшку по данным ангиографии.

Однако в случае чрезмерной частоты осложнений, обусловленных операцией, в случае высокой послеоперационной летальности преимущества оперативного лечения сводятся на нет. Частота интраоперационных осложнений, а также периоперационная летальность не должны превышать 5% для ТИА и 7% для ишемического инсульта. Операция противопоказана, если каротидная артерия стенозирована менее чем на 50%, несмотря на наличие инсульта или ТИА в анамнезе. Также оперативное лечение противопоказано, если пациент не получает антитромбоцитарную терапию, если после перенесенного инсульта полушария имеются выраженный неврологический дефицит, слабоумие, обусловленное множественными инфарктами, глобальная ишемия мозга, старческое слабоумие, а также слабоумие, обусловленное болезнью Альцгеймера, геморрагический инфаркт, ТИА, обусловленная вертебробазилярной недостаточностью, прогрессирующая застойная сердечная недостаточность, недавний инфаркт в анамнезе, нестабильная стенокардия или запущенное онкозаболевание.

Бессимптомный стеноз сонной артерии

Обычно бессимптомные стенозы выявляются при дуплексном сканировании каротидных артерий, назначаемом для уточнения генеза выявленных при аускультации шумов над каротидными артериями или для предоперационного обследования перед аортокоронарным шунтированием, а также случайно во время оценки контрлатерального симптомного стеноза сонной артерии. И хотя бессимптомные стенозы, вероятно, имеют доброкачественное течение, все же они являются предвестниками потенциально непредсказуемого и катастрофического неврологического события.

Эффективность КАЭ у бессимптомных пациентов продемонстрирована в двух крупных проспективных рандомизированных клинических исследованиях. Чтобы определить, насколько эффективно позволяет уменьшить частоту инсультов у бессимптомных пациентов комбинация агрессивной медикаментозной терапии и КАЭ, было инициировано исследование бессимптомного атеросклеротического поражения каротидных артерий (ACAS). В нем участвовало 39 клинических центров из США и Канады. Случайным образом было отобрано 1662 бессимптомных пациента с 60% и более выраженным стенозом сонной артерии. В декабре 1994 г., после того как было выявлено статистически достоверное преимущество хирургического лечения, исследование было прекращено.

Объединенное исследование бессимптомного поражения каротидных артерий у ветеранов было направлено на выявление вероятности снижения числа ТИА у бессимптомных пациентов со значимым стенозом сонных артерий при дополнении современной медикаментозной терапии каротидной эндартерэктомией. В исследовании участвовало 11 центров. Случайным образом, основываясь на данные ангиографии, отобрали 444 бессимптомных пациента с 50% и более выраженным стенозом сонной артерии. Эндартерэктомия оказалась статистически достоверно более эффективной Вероятность какого-либо неврологического события составила 8% в группе больных, подвергшихся хирургическому лечению, и 20,6% в группе больных, получавших медикаментозное лечение.

Эти исследования отчетливо свидетельствуют об эффективности КАЭ у пациентов, имеющих бессимптомные гемодинамически значимые стенозы сонной артерии. При бессимптомном поражении сонной артерии риск инсульта в течение года составляет от 2 до 5%, поэтому если риск периоперационных осложнений или смерти превышает указанные значения, то оперативное лечение в этом случае рекомендовать сложно. Эндартерэктомия должна выполняться опытным хирургом, у которого отмечается постоянный минимальный процент периоперационных осложнений, а также постоянный минимальный процент периоперационной смертности. И хотя в вышеупомянутых исследованиях выявлено преимущество операции у пациентов с 50-60% и более выраженным бессимптомным стенозом, большинство хирургов предпочитает оперировать лишь пациентов с 80% и более выраженным стенозом сонных артерий, у которых риск инсульта достаточно высок.

Рецидив стеноза сонной артерии

Частота рестеноза сонной артерии после КАЭ варьирует от 1 до 36%. Их своевременное выявление диктуется вероятностью инсульта. Выделяют два вида рестенозов. Ранние рестенозы обычно возникают в течение 3-18 мес с момента операции и связаны с гиперплазией интимы. Их частота составляет 4-19%. К факторам, способствующим возникновению рестеноза, относятся курение, женский пол, возраст старше 65 лет, первичное ушивание артерии.

Гиперплазия интимы отличается от атеросклеротических бляшек тем, что не склонна к изъязвлению, кальцификации и внутрибляшечным кровоизлияниям. Также рядом инвазивных исследований доказано, что эта форма стеноза может регрессировать. При одинаковой выраженности интимального и атеросклеротического стеноза частота неврологических событий в случае первого составляет от 1 до 5%, что меньше чем в случае атеросклеротического стеноза. Однако остается неясным вопрос, может ли гиперплазия интимы в конечном итоге трансформироваться в атеросклеротическую бляшку. Поэтому мнения о вариантах лечения при этом состоянии различны.

Лечение включает прием антиагрегантов, повторные операции с использованием ангиопластики заплатой, а также эндоваскулярные методы баллонной ангиопластики и стентирования. Повторная операция сопровождается очень высоким риском периоперационных неврологических осложнений и повреждений черепно-мозговых нервов. При эндоваскулярных вмешательствах высока вероятность диссекции сонной артерии, ее острой окклюзии, деформации стента, воздушной эмболии, прогрессирующего стеноза, требующего реоперации, и инсульта. Начато мультицентровое исследование, призванное сравнить эффективность реоперации в сравнении с эндоваскулярными методами лечения ранних рестенозов сонных артерий. Повторная операция может быть показана пациентам с выраженными, а также клинически значимым рестенозом сонной артерии, т.е. тем, у кого высок риск ее окклюзии. Также операция показана при выраженном стабильном или прогрессирующем бессимптомном стенозе (>80%) сонной артерии. Эндоваскулярное лечение при ранних рестенозах может проводиться только тем пациентам, которые включены в контрольную группу к моменту проведения клинического исследования.

В некоторых центрах США в качестве первого метода лечения при рестенозах сонных артерий используют эндоваскулярные технологии. Показания к этому методу лечения очень вариабельны. В некоторых центрах эндоваскулярные методы используются при трудностях выполнения открытой эндартерэктомии (например, если пациент перенес лучевую терапию или при очень высоком расположении бифуркации), в других — это стандартный метод лечения, заменяющий рутинную КАЭ. Но стандартная КАЭ остается надежным методом стандартного лечения рестенозов сонных артерий, причем в руках опытного хирурга число смертельных исходов и осложнений невелико. Поэтому необходимо тщательно взвесить все «за» и «против» использования стентирования вместо традиционной КАЭ.

Поздние рестенозы возникают более чем через 18 мес после КАЭ и обычно обусловлены атеросклерозом. По сообщениям, их частота составляет от 1 до 5%. К факторам, способствующим возникновению поздних рестенозов, относятся повышенный уровень холестерина, а также способ первичного ушивания сонной артерии. Поэтому частота неврологических осложнений и показания к операции сходны с таковыми при первичных атеросклеротических поражениях каротидных артерий. И вновь следует отметить, что при повторных операциях высока вероятность неврологических осложнений и повреждения черепно-мозговых нервов. Согласно решению совета американской ассоциации сердца, занимающегося проблемами инсультов, при лечении рестенозов сонных артерий частота смертельных исходов, обусловленных инсультами, не должна превышать 10%. При этом рекомендуется выполнять повторную каротидную эндартерэктомию с пластикой каротидной артерии заплатой.