Псориатическая артропатия

Псориатическая артропатия проявляется в 25—40 лет, с наибольшей частотой у пациентов с текущим или предшествующим псориазом кожи (70%), но в 20% случаев предшествует началу псо­риаза. У небольшого количества пациентов в начале заболевания наблюдается синхронное возникно­вение кожных, суставных проявлений (5%) или артрит, но никогда не развивается поражение кожи (5%). Дистрофия ногтей наблюдается чаще, чем бляшки на коже.

Псориатическая артропатия возникает с частотой 1:1000 населения и у 7% пациентов с псориазом. Примерно у 20% из всех пациентов с сероне­гативным полиартритом наблюдается псориаз.

Симптомы псориатической артропатии

Наблюдается широкий спектр поражения суста­вов, но выделяют пять основных вариантов клини­ческой картины.

Асимметричный воспалительный олигоартрит (40%). Может поражать суставы нижних и верх­них конечностей, в сочетании с синовитом, воспалением околосуставных тканей. Наиболее характерны синовит или теносиновит суставов пальцев кистей или стоп, энтезит и воспаление прилегающих тканей, что приводит к возникно­вению «колбасовидных пальцев» или к дактилиту. Обычно вовлекаются один-два крупных сустава, пре­имущественно коленные, с очень значительным выпотом. Манифестация часто внезапная, но с незначительно выраженной симптоматикой и отсутствием системных изменений. Дактилит, как правило, благополучно разрешается через несколько месяцев.

Симметричный полиартрит (25%). Возникает чаще у женщин и вследствие симметричного поражения мелких и крупных суставов как вер­хних, так и нижних конечностей может иметь значительное сходство с ревматоидным артритом. Однако узелки и другие внесуставные признаки ревматоидного артрита отсутствуют, поражение суставов в целом менее выражено и протекает более доброкачественно. Большая часть деформа­ций кистей рук, как правило, является результа­том теносиновита и контрактур мягких тканей.

Доминирующий артрит дистальных межфаланговых суставов (15%). Это очень характерная форма заболевания, которая наблю­дается у мужчин и при которой поражаются дистальные межфаланговые суставы пальцев и окружающие околосуставные ткани. Почти во всех случаях сопровождается дистро­фией ногтей.

Псориатический спондилит (15%). Клиническая картина этой формы заболевания напоминает анкилозирующий спондилит, но менее тяжелая. Может возникать изолированно или на фоне других клинических признаков периферическо­го артрита.

Мутилирующий артрит (5%). Это деформиру­ющий эрозивный артрит, поражающий суставы пальцев. Выраженное истирание хряща и костей приводит к нарушению работы сустава, нестабильности. Кожа в области поражения выглядит инвагинированной и «телескопичес­кой» («рука в виде лорнетки»); вытяжение может возвращать палец к его первоначальной длине. В других пальцах кистей или стоп может наблю­даться анкилоз.

Основным признаком псориатической артропатии является смена периодических обострений пери­одами полной или почти полной ремиссии. Во многих случаях резидуальные изменения и степень нетрудоспособности выражены незначительно, за исключением мутилирующего артрита.

Наблюдаются следующие внесуставные изменения.

Поражение кожи.

Поражение ногтей может возникать и на фоне отсутствия поражения кожи и более часто наблю­дается при псориатической артропатии (85%), чем при неосложненном псориазе (30%).

Конъюнктивит и увеит. Наиболее часто наблю­дается конъюнктивит. Увеит характерен преиму­щественно для НLА-В27-позитивных пациентов с сакроилеитом и спондилитом.

Обследование

При псориатической артропатии могут повышаться показатели СОЭ и С-реактивного белка (но часто незначительно), особенно при многосуставном поражении. Ревматоид­ный фактор, антинуклеарные антитела, как прави­ло, отрицательные. Рентгенограммы могут быть без изменений или позволяют выявить эрозии с суже­нием внутрисуставной щели. Признаками, позво­ляющими отличить псориатическую артропатию от рев­матоидного артрита, являются: краевые пролиферативные эрозии, сохранение плотности костной ткани и уси­ление склеротических изменений в мелких костях (фаланги «слоновой кости»). Мутилируюший артрит и анкилоз периферических суставов могут возникать при обоих заболеваниях. Изменения в осевом ске­лете напоминают таковые, которые наблюдаются при хроническом реактивном артрите [шерохова­тые, асимметричные, некраевые синдесмофиты и асимметричный сакроилеит].

Лечение псориатической артропатии

Прогноз при псориатической артропатии более благоприятный, чем при ревмато­идном артрите. Как правило, проводится симпто­матическое лечение, такое как назначение стандар­тных анальгетиков и топических или пероральных НПВП. Внутрисуставные инъекции временно поз­воляют контролировать выраженный синовит. В целом следует исключать иммобилизацию суставов и продолжительный отдых из-за повышенного риска развития фиброза и костного анкилоза. Следует придерживаться режима (физические упражнения и внимание к положению тела), аналогичного таковому при спондилите.

При персистирующем периферическом артрите могут применяться сульфасалазин, метотрексат или азатиоприн, но при аксиальной фирме забо­левания эти препараты или неэффективны, или оказывают незначительное действие. Метотрексат и азатиоприн могут также применяться при кожном псориазе тяжелой степени. Антималярийные препа­раты назначать не следует, так как они могут вызы­вать эксфолиативные реакции. Ретиноиды эффективны для лечения как артритов, так и кожных поражений, но их не стоит назначать женщинам молодого возраста из-за тератогенного эффекта. Применение этих препаратов осложняется побоч­ными реакциями со стороны кожи, гиперлипидемией, миалгиями и экстрапоз­воночными кальцификатами. Фотохимиотерапия с метилпсораленом и ультрафиолетовым облучени­ем лучами длинного спектра волн (ПУВА-тералия) является основным методом лечения псориатической артропатии с выраженными кожными поражениями, но также эффективна у больных с синхронными обострениями воспалительного артрита.