Подагра

Подагра вызвана отложениями кристаллов урата натрия внутри и вокруг суставов.

Симптомы

Заболеваемость подагрой коррелирует с возрастом, а также со степенью гиперурикемии.

У огромного большинства пациентов с гиперурикемией не разви­ваются симптомы, связанные с избытком уратов, такие как подагрический артрит, тофусы или почечные камни.

У мужчин первые приступы обычно происходят между четвертым и шестым десятилетиями жизни. У женщин возраст начала больше и меняется в зави­симости от нескольких факторов, включая возраст начала менопаузы и использование тиазидовых диуретиков.

Начало приступов подагры обычно проявляется быстрым повышением местной температуры, развитием припухлости, эритемы и боли в суставе.

Наиболее часто при подагре поражается первый плюснефаланговый сустав.

Повышение температуры выше 38 °С отмечается приблизительно у 30% людей в ранних стадиях.

Хроническая подагра (иногда называемая также «хроническая тофусная подагра») обычно развивается после 10 лет или более острой интермиттирующей подагры, хотя сообщалось о пациентах, у которых начальным кли­ническим проявлением были тофусы. Развитие тофусов определяется продолжительностью гиперурикемии и ее тяжестью.

К симптомам отло­жения кристаллов относят приступы острого артрита, хроническую деструктив­ную артропатию и накопление мочевой кислоты в тканях. Внесуставные клинические проявления подагры включают развитие тофусов и осаждение кристаллов в собирательных канальцах почек, что при­водит к уролитиазу.

Стадии

Течение классической подагры проходит три характерные стадии: бессимптом­ная гиперурикемия, острая интермиттирующая и хроническая подагра. Скорость прогрессирования от бессимптомной гиперурикемии до хронической подагры значительно варьирует у разных людей и зависит от много­численных эндогенных и экзогенных факторов.

Бессимптомная гиперурикемия

Гиперурикемия — распространенное биохимическое нарушение, которое опре­деляется с помощью эпидемиологических или физиологических нормативов. Верхний предел нормальной сывороточной концентрации определяется как 8,0-8,5 мг/дл. Концентрации сывороточного урата у детей относительно низки (2,0-4,0 мг/дл). У мужчин это значение резко увеличивается в пубертатном периоде и достигает уровня, который поддерживается в течение взрослой жизни. У женщин сывороточные концентрации урата постепенно увеличиваются в юности и не достигают макси­мальных уровней до окончания менопаузы. Это различие в продолжительности увеличения уровня урата является главной причиной подагры — болезни, преоб­ладающей у мужчин.

Распространенность подагры растет с возрастом, и со степенью гиперурикемии. Однако у большинства людей с повышенным уровнем мочевой кислоты никогда не развиваются сим­птомы заболеваний, связанные с избытком мочевой кислоты, таких как подагри­ческий артрит, подагрический тофус или почечнокаменная болезнь.

Острая подагра

Первый эпизод острой подагры обычно следует за бессимптомной гиперурике­мией, протекающей десятилетиями. Томас Сиденгам (Thomas Sydenham), извест­ный физиолог XVII века, писавший о своем яичном опыте заболевания подагрой, красочно описывал первые часы острого приступа заболевания.

«Он ложится спать и хорошо спит, но около двух часов ночи его будит боль, которая охватывает либо большой палец ноги, либо пятку, либо икро­ножную мышцу, либо лодыжку. Такое впечатление, что такая же боль бывает при смещении костей, кроме того, она сопровождается таким чувством, что будто бы через все ваши члены просачивается холодная вода из участка, пораженного болезнью; ощущается озноб и дрожь в теле, за которыми следует лихорадочное состояние. Боль сначала несильная, но она резко нарастает в течение ночи и наконец достигает максимума; аккуратно распределяется по костям предплюсны, плюсны и их связкам. Боль в пораженных связках иногда напоминает ощуще­ния, возникающие при сильном растяжении или разрыве этих связок, иногда это ощущение, что больное место грызет собака, иногда — ощущение тяжести. Кроме того, боль в пораженном участке носит быстрый и пронзительный характер, так что невозможно выносить даже тяжесть одежды, прикрывающей его, либо тяже­ло ходить по палате».

Это классическое описание дает представление об интенсивности боли, часто связанной с острой подагрой, и именно эта клиническая картина обычно описывается термином «подагра».

Первые приступы у людей обычно наблюдаются между четвертым и шестым десятилетиями жизни. У женщин начало заболевания приходится на белее позд­ний отрезок жизни и зависит от ряда факторов, включая возраст, когда наступила менопауза, и прием тиазидных диуретиков. Начало приступа подагры обычно предвещают быстро развивающееся ощущение тепла припухлость и эритема, а также боль в суставе. Боль нарастает от легчайших болезненных ощущений до наиболее интенсивной в течение последующих 8-12 ч. Первый при­ступ обычно поражает один сустав, и у половины больных воспаляется первый плюснефаланговый сустав. К другим суставам, которые часто поражаются в этой ранней стадии, относятся суставы стоп, голено­стопный сустав, пятки, коленный сустав и реже лучезапястные суставы, суставы кистей и локти. Интенсивность боли обычно сильная, но у разных больных варьирует.

Системные симптомы, такие как лихорадка, озноб и слабость, могут сопут­ствовать острому подагрическому артриту.

Естественное течение нелеченной острой подагры варьирует от эпизодов уме­ренной боли, которые прекращаются через несколько часов («мелкие приступы»), до тяжелых приступов, которые длятся 1-2 нед. В острой интермиттирующей ста­дии эпизоды острого артрита возникают редко, и интервалы между приступами иногда длятся годами. Со временем приступы обычно становятся более частыми, более продолжительными и вовлекают больше суставов.

Межприступные периоды острой интермиттирующей подагры столь же харак­терны для этой стадии, как острые приступы. В ранее пораженных суставах сим­птомы фактически не проявляются.

Хроническая подагра

Хроническая подагра (иногда называемая хроническая тофусная подагра) обычно развивается после 10 или более лет острой интермиттирующей подагры, хотя сообщалось о пациентах с подагрическими узлами в качестве начального клинического проявления. Переход от острой интермиттирующей к хронической тофусной подагре происходит, когда межприступные периоды больше не проходят безболезненно. Пораженные суставы как бы постоянно вызывают дискомфорт и остаются припухшими, хотя интенсивность этих симптомов намного меньше, чем во время острого воспаления. На этом болезненном фоне продолжаются пода­грические приступы, и без лечения они могут рецидивировать каждые несколько недель. Если не начать соответствующее лечение, интенсивность фоновой боли также со временем устойчиво увеличивается. Клинически явные тофусы обнаруживаются или нет при клиническом осмотре во время первых нескольких лет этой стадии подагры. Однако околосуставные тофусы, обнару­женные с помощью МРТ, и синовиальные «микротофусы», обнаруженные при артроскопии, конечно, присутствуют на ранних этапах этой стадии подагры и могут фактически присутствовать во время более ранней острой интермиттирующей фазы.

Развитие тофусных отложений уратов определяет длительность гиперурикемии и ее тяжесть. Было показано, что у нелеченных пациентов в среднем через 11,7 года после начала острой подагры развивались тофусы.

Подкожный тофус — самый характерный симптом хронической подагры. Тофусы выявляются на любом участке, но обычно — на паль­цах рук, запястьях, ушах, коленных суставах, локтевой сумке и участках, под­вергающихся давлению (локтевой поверхности предплечья и ахилловом сухо­жилии). У людей с узелковым остеоартрозом тофусы нередко формируются в узлах Гебердена. Тофусы также могут возникнуть в соединительной ткани на других участках, например в почечных пирамидках, сердечных клапанах и скле­ре. Подобные узелки наблюдаются и при других ревматических заболеваниях, например при ревматоидном артрите и множественном ретикулогистиоцитозе. До того как стали доступными противогиперурикемические агенты, у 50% паци­ентов с подагрой, в конечном счете, развивались клинические или рентгенологи­ческие признаки тофусов. Начиная с введения аллопуринола и урикозурических агентов, частота случаев тофусной подагры снизилась.

Подагра у молодых

У 3-6% пациентов с подагрой симптомы появляются до 25 лет. Подагра у молодых представляет заболевание, имеющее генетический компонент, более тяжелое клиническое течение и требующее более агрессивной антигиперурикемической терапии. При подагре с ранним началом примерно 80% больных имеют родственников, страдающих этим заболеванием.

Как и классическая подагра, подагра с ранним началом может быть вызвана гиперпродукцией уратов или сниженным почечным выведением мочевой кислоты. Болезни, связанные с гиперпродукцией уратов у детей и молодых людей, включают ферментативные дефекты в пуриновых путях, гликогеноз и гематоло­гические нарушения, такие как гемоглобинопатии и лейкозы.

Состояния, связанные с недостаточной секрецией мочевой кислоты у молодых пациентов, включают специфическое поражение почечных канальцев, известное как семейная ювенильная гиперурикемическая нефропатия.

Гиперурикемия развивается у 75-80% больных, перенесших трансплантацию сердца, которые обычно получают циклоспорин для предупреждения оттор­жения аллотрансплантата.

Подагра у женщин

В отличие от большинства других ревматических болезней подагра меньше распространена среди женщин, чем мужчин. В самых больших обзорах доля женщин с подагрой не превышает 5%. У 90% женщин первые случаи подагры регистрируют в постменопаузальном периоде. Такая постменопаузальная пода­гра клинически по описанию и течению напоминает классическую подагру, за исключением того, что ее начало у женщин происходит позже, чем у мужчин. К факторам, которые намного чаще ассоциированы с подагрой у женщин после менопаузы, чем с подагрой у мужчин, относят использование диуретиков (95%), гипертензию (73%), почечную недостаточность (50%) и существующую ранее патологию суставов, например остеоартроз.

Предклиматерическая подагра имеет выраженный наследственный компонент. У большинства женщин с таким заболеванием наблюдаются гипертензия, почеч­ная недостаточность. В редких случаях начала подагры у женщин до мено­паузы при нормальной работе почек необходимо исключить аутосомально-наследованную семейную ювенильную гиперурикемическую нефропатию или еще более редкие не связанные с Х-хромосомой врожденные нарушения пурино­вого метаболизма.

Самые частые объяснения нормального количества мочевой кислоты при подагре — неправильный диагноз либо пациент фактиче­ски имеет хроническую гиперурикемию, но на момент исследования концентра­ция сывороточного урата нормальна.

Факторы риска

Показано, что травма часто является инициирующим фактором в случае острых подагрических эпизодов. Травма может быть незначительной, как, напри­мер, длительная прогулка, которая, возможно, не причиняла боль во время актив­ности, но это вызвало внутрисуставную отечность. Если суставу дать отдохнуть, наблюдается относительно быстрый отток свободной воды от суставной жидко­сти. Это приводит к внезапному увеличению концентрации солей мочевой кислоты, что может способствовать осаждению кристаллов урата и приступу подагры. Данный механизм может объяснить, почему приступы подагры обычно происходят ночью.

Употребление алкоголя может приводить к подагре посредством нескольких механизмов. Прием этанола в любом виде может резко увеличить выработку мочевой кислоты путем ускорения внутриклеточного распада аденозинтрифосфата. Потребление пива оказывает дополнительное влияние на подагру, поскольку оно содержит большие количе­ства гуанозина, который катаболизируется до мочевой кислоты.

Лекарственные препараты могут ускорить развитие подагры, быстро повышая или понижая концентрации уратов. Тиазидовые диуретики селективно влияют на выведение уратов в извитых канальцах. Низкие дозы аспирина (меньше 2 г/сут) также могут увеличить сывороточные концентрации уратов, но более высокие дозы имеют урикозурический эффект и могут пони­зить сывороточную концентрацию уратов.

Гиперурикемия и подагра сильно коррелируют с массой тела, при этом люди с подагрой обычно весят больше нормы по сравнению с общей популяцией. Ожирение может быть фактором, связывающим гиперурикамию, гипертензию, гиперлипидемию и атеросклероз.

Сывороточные концентрации триглицеридов увеличены у 80% пациентов с подагрой. Ассоциация между гиперурикемией и концентрацией сывороточно­го холестерина спорна, хотя у больных подагрой сывороточные концентрации липопротеинов высокой плотности обычно снижены. Такие отклонения сыворо­точных концентраций липидов, вероятно, отражают злоупотребление алкоголем, а не генетическую связь.

Диагностика

Рентгенологические признаки подагры часто незаметны на ранних этапах течения болезни. При остром артрите единственным проявлени­ем может быть отек мягких тканей вокруг пораженного сустава. В большинстве случаев изменения костей и суставов развиваю гея только после многих лет болезни и связаны с отложением солей мочевой кислоты. Чаще отклонения асим­метричны и выявляются в области кистей, стоп, лучезапястных, локтевых суставов и коленных суставов.

Костные эрозии при подагре рентгенологически отличаются от эрозивных изменений при других артритах. Подагрические эрозии обычно немного отдале­ны от сустава, а эрозии при ревматоидном артрите находятся близко от суставной поверхности. Характерная подагрическая эрозия имеет признаки атрофии и гипертрофии, она образует нависающий край. При подагре суставная щель сохраняется до поздних этапов развития болезни. Околосуставная остеопения отсутствует или минимальна.

Повышение концентрации уратов в крови долго считалось краеуголь­ным камнем в диагностике подагры. В действительности при установлении диагноза этот признак имеет ограниченную ценность. У большинства боль­ных гиперурикемией подагра не развивается. Диагноз по этим параметрам ставится только предпо­ложительный, и врач должен помнить о возможности других заболеваний.

Достоверная диагностика подагры возможна только на основании сбора и анализа синовиальной жидкости или тофусов и выявления характерных кри­сталлов мочевой кислоты.

Лечение

Три главных компонента лечения подагры:

1. лечение острых атак;
2. ведение осложнений хронической тофусной подагры;
3. профилактика агентами, снижающими концентрацию уратов для предупре­ждения обострений заболевания и отдаленных осложнений.

При отсутствии противопоказаний терапией первой линии для острой пода­гры считаются НПВП.

Системное лечение глюкокортикоидами (также эффективная терапия при острой подагре) очень полезно для пациентов, которым противопоказаны НПВП.

Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов могут быть эффективными, если при острой подагре поражен только один или два сустава.

Колхицин (обычно 0,6 мг 2 раза в день) является приемлемой терапией для профилактики рецидивирующих обострений подагры.

Существуют два стандартных метода лечения, понижающих содержание уратов, — прием аллопуринола (самый популярный) и урикозурических агентов, например пробенецида.

Бессимптомная гиперурикемия не требует лечения.

При почечной недостаточности при подагре доза аллопуринола должна быть снижена.

Фебуксостат, относительно новый препарат для лечения подагры, также действует посредством ингибирования ксантиноксидазы, хотя и с помощью другого механизма, нежели аллопуринол.