Данное вмешательство выполняется при раке щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы шеи.
При выполнении данного вмешательства мы используем два разреза:
- Разрез длиной 4-5 см над яремной вырезкой.
- Разрез длиной 2 см по переднему краю трапециевидной мышцы на уровне проекции щитовидной железы.
Из этих разрезов выполняется резекция железы и лимфаденэктомия. Из первого разреза, под контролем эндоскопа платизма отделяется от нижележащих тканей. Создается операционное пространство: внизу — до ключицы и рукоятки грудины, в верхнем отделе раны — до верхнего края щитовидного хряща, угла нижней челюсти, околоушной слюнной железы, латерально — до трапециевидной мышцы.
С помощью ультразвуковых ножниц осуществляется доступ к щитовидной железе с пересечением грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц, с пересечением передней яремной вены. Интраоперационная ревизия щитовидной железы осуществляется под видеоконтролем с регионарной лимфодиссек- цией ультразвуковыми ножницами. Объем операции на щитовидной железе составляет, как правило, гемитиреоидэктомия со стороны поражения, удаление перешейка и субтотальная резекция второй доли щитовидной железы.
Далее удаляются предгортанные лимфоузлы (часто встречается один узел), расположенные на перстнещитовидной связке гортани между перстнещитовид- ными мышцами. Предгортанные лимфоузлы получают лимфатические сосуды от верхней поверхности перешейка щитовидной железы.
Иссекаются претрахеальные лимфоузлы, расположенные на передней поверхности трахеи в промежутке между нижним краем перешейка щитовидной железы и местом пересечения трахеи левой плече-головной веной. Количество лимфатических узлов варьирует от 2 до 9. В них вступают лимфатические сосуды от нижней поверхности перешейка и нижних долей щитовидной железы. Выделяются паратрахеальные лимфоузлы с клетчаткой. Лимфатические узлы, лежащие на боковых поверхностях трахеи образуют цепочки узлов, которые идут, начиная от нижнего края щитовидной железы, до места пересечения трахеи левой плече-головной веной. Иногда верхние паратрахеальные узлы лежат позади нижнего полюса щитовидной железы. Внизу цепочка паратрахеальных лимфоузлов продолжается в грудную полость (их называют еще латеротрахе- альными) Цепочка паратрахеальных лимфоузлов обычно располагается вдоль возвратного нерва, и нередко их называют также цепочками узлов, лежащими по ходу возвратного нерва. Количество их варьирует от 2 до 10.
Паратрахеальные узлы получают лимфатические сосуды от нижних полюсов долей и нижней поверхности перешейка щитовидной железы.
По латеральной поверхности трахеи от нижнего края щитовидной железы до яремной вырезки визуализируется возвратный нерв.
Из второго разреза, под контролем эндоскопа, вводятся ультразвуковые ножницы.
Начиная от сосцевидного отростка по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до ключицы рассекаются фасциальные листки, мышца выделяется из фасциального футляра, выделенная фасция с клетчаткой подводится под грудино-ключично-сосцевидную мышцу и последняя максимально отводится медиально и кпереди с помощью зажима. (Из яремного разреза пересекается грудино-ключично-сосцевидная артерия).
По краю трапециевидной мышцы рассекаются ткани, мобилизуется клетчатка задних отделов бокового треугольника шеи, в верхнем отделе раны выделяется и сохраняется добавочный нерв. Мобилизуется клетчатка на уровне ключицы до лестничных мышц вместе с 5-й фасцией шеи, у края трапециевидной мышцы пересекается лопаточно-подъязычная мышца, и весь комплекс подводится под грудино-ключично-сосцевидную мышцу.
Из этого доступа удаляются узлы, расположенные за грудиной или ключицей. В области впадения грудного лимфатического протока следует манипулировать с осторожностью, чтобы не повредить последнего.
Из яремного разреза пересекается наружная яремная вена, грудино-клю- чично-сосцевидная артерия с окружающей клетчаткой и лимфоузлами (добавочные лимфоузлы, куда впадают лимфатические сосуды от верхнего полюса боковых долей щитовидной железы).
На уровне ключицы, над внутренней яремной веной поперечно рассекается 4-я фасция. Далее вена выделяется из фасциального футляра снизу вверх, рассечение фасций производится по ее задне-нижней поверхности. Манипуляции в этой области производятся из второго доступа.
Выделение блока тканей производится до уровня верхней трети шеи, мобилизуется клетчатка в верхнем углу раны.
Выделяется нижний полюс околоушной слюнной железы, он отводится вверх с помощью зажима, при этом клипируется, а затем и пересекается задняя лицевая и задняя ушная вены. Выделяется заднее брюшко двубрюшной мышцы и отводится максимально вверх, грудино-ключично-сосцевидная мышца отводится кнаружи. В верхнем углу раны становится видимым добавочный нерв. Он выделяется и производится мобилизация клетчатки, лежащей латеральнее и глубже нерва. Выделенная клетчатка подводится под нерв и включается в блок удаляемых тканей.
На уровне заднего брюшка двубрюшной мышцы рассекается 4-я фасция. Далее сзади наперед производится мобилизация глубокой клетчатки шеи, освобождается из 4-й фасции внутренняя яремная вена, производится денудация сонной артерии, выделяется и сохраняется подъязычный нерв. Общая лицевая вена рассекается. Пересекается грудино-подъязычная мышца у места крепления к подъязычной кости, пересекается верхняя щитовидная артерия.
Таким образом, ткани, содержащие щитовидную железу, клетчатку и лимфатические узлы шеи удаляются в едином блоке.
За последние три года у нас на лечении находилось 135 больных с различными формами заболеваний щитовидной железы. По поводу доброкачественных узловых эутиреоидных образований 125 пациентам выполнены различные объемы оперативных вмешательств. 10 больных оперировано по поводу рака щитовидной железы.
Объем оперативного вмешательства выбирают в зависимости от:
а) локализации и количества узлов;
б) размера узла и отношения к оставшейся ткани доли;
в) результатов интраоперационной ревизии
г) гистологической характеристики опухоли.
Наиболее часто проводимой операцией являлась субтотальная резекция щитовидной железы при многоузловом зобе. По нашей методике, используя ультразвуковые ножницы во время операции удалось максимально сохранить здоровую ткань щитовидной железы.
При срочном гистологическом исследовании удаленной ткани щитовидной железы было выявлено у 125 больных доброкачественные опухоли различной морфологической структуры, у 7 больных папиллярный рак и у 3 больных фолликулярный рак.
Контроль за течением раневого процесса осуществляли с помощью ультразвукового исследования.
Из осложнений в послеоперационном периоде мы наблюдали — ожог возвратного нерва у четырех пациентов (купировался самостоятельно в течение двух недель), еще у пяти больных после операции наблюдали краевой ожег кожи.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.