Основное направление развития клинической онкологии — своевременная диагностика рака. Даже при условии полной ясности причин появления и развития злокачественных опухолей проблемы своевременной диагностики рака будут занимать ведущее место. Чем раньше диагностирован рак, тем лучше результаты лечения. Успешное проведение в жизнь принципов своевременной диагностики опухолей требует определенных организационных мер. В нашей стране создана государственная онкологическая служба. Основной задачей ее являются учет и организация своевременной диагностики рака. Чем меньше опухоль, тем она меньше имеет клинических проявлений. Однако из этого правила есть исключения в ту или другую сторону, и это должен знать каждый врач. Своевременной диагностика рака считается в том случае, если ее размеры малы и она не имеет метастазов. Однако в строгом смысле ранним раком следует называть локализованный рак, который располагается в органе в пределах одного тканевого элемента и степень местной распространенности которого определяется не столько протяженностью по поверхности органа, сколько проникновением в глубину его. Например, рак желудка, расположенный только на слизистой оболочке желудка, после резекции желудка дает 100% пятилетних выздоровлений; рак, проникший в мышечный слой желудка, — 70%, а рак желудка, проросший серозный слой, — только 20% пятилетних выздоровлений.
Принципы диагностики рака имеют свои особенности в зависимости от периода развития рака.
С клинической точки зрения развитие рака следует делить на три периода — пребластоматозное состояние, доклиническая опухоль, опухоль с клиническими проявлениями. Продолжительность течения каждого из них разная. Каждый последующий период короче предыдущего и возможности предупреждения гибели больного от злокачественной опухоли с каждым последующим периодом уменьшаются. Продолжительность периода пребластоматозного состояния, когда еще нет злокачественного роста тканей, но есть пребластоматозное состояние, характеризующееся очаговой пролиферацией с атипией эпителия, может быть многолетней. Предрак может существовать у человека всю жизнь и не давать повода к развитию на их фоне злокачественной опухоли.
Второй период развития процесса (доклинический), когда на фоне пребластоматозного состояния появляются первые раковые клетки до первых клинических симптомов заболевания, оказывается тоже длительным. Для развития карциномы диаметром 1 см необходимо в среднем несколько лет. Наиболее легко проследить продолжительность развития злокачественной опухоли на примере рака легкого. Оказалось, что для роста периферической аденокарциномы легкого диаметром до 1 см требуется 6—8 лет, для развития плоскоклеточного рака — около 5 лет, для развития недифференцированной карциномы — 2—3 года. Развитие злокачественной опухоли в доклинический период идет волнообразно. Темпы роста опухоли то замедляются, то ускоряются, а на слизистой оболочке желудка, например, субмикроскопическая изъязвившаяся карцинома может подвергнуться временной эпителизации.
Успешное лечение фоновых пребластоматозных состояний гарантирует больному полное избавление от вероятности заболеть злокачественной опухолью на месте проявления этого пребластоматозного состояния, лечение рака в доклиническом периоде при большинстве злокачественных опухолей дает возможность добиться 80—100% пятилетнего выздоровления. Лечение же, начатое в клинической стадии, при большинстве онкологических заболеваний дает в среднем 3—15% пятилетних выздоровлений к числу зарегистрированных больных.
Первый период развития рака — это появление и прогрессирование фоновых заболеваний, когда злокачественной опухоли еще нет, но есть заболевание, на фоне которого часто или редко, а иногда неизбежно рано или поздно развивается злокачественная опухоль. Многочисленными экспериментальными и клиническими наблюдениями установлено, что рак развивается на предуготованном фоне пребластоматозного состояния тканей. И почти у каждого больного, заболевшего злокачественной опухолью, мы можем обнаружить это состояние: при раке желудка — это гастрит, полипозная болезнь, язва желудка, при раке молочной железы — некоторые формы мастопатии.
Ранняя диагностика рака
Диагностика рака на стадии пребластоматозных состояний включает в себя их активное выявление путем проведения профилактических осмотров населения с применением всех специальных методов обследования больного и правильную оценку клинических проявлений их при самостоятельном посещении больным врача. У каждого больного предраком должна быть определена степень риска заболеть злокачественной опухолью. Известно, что одни предраковые состояния, являясь облигатными, несут с собой высокую степень риска заболеть злокачественной опухолью, а другие — меньший риск (факультативные предраки). При определении степени риска необходимо учитывать профессиональные и бытовые вредности, отягощенную наследственность, возрастные факторы. Так, например, у легочного больного максимальная степень риска и необходимость лечения и систематического ежегодного обследования определяются хроническим бронхитом, курением сигарет больше двух пачек в день, работой в шахте, руднике, возрастом старше 40 лет, заболеванием раком легкого в семье. У женщин максимальную степень риска заболеваемости раком молочной железы составят, например, сочетание следующих неблагоприятных обстоятельств: более 10 абортов в анамнезе, отсутствие родов, бесконтрольный прием гормональных препаратов для лечения дисменорей, возраст 40—50 лет, наличие кистознофиброзной мастопатии с изолированным узлом фиброаденомы.
Выявление, лечение и диспансеризация больных с высоким риска возникновения онкологических заболеваний — один из основных путей ранней диагностики рака и предупреждения злокачественных опухолей.
Во втором периоде развития процесса с появлением первых раковых клеток и до первых клинических симптомов рака задачи и методы диагностики рака другие. Доклинический рак диктует необходимость активного выявления заболевания среди здорового населения. В настоящее время твердо установлено, что для выявления злокачественной опухоли необходимо применять специальные методы исследования. Общеклиническое обследование больного не дает возможности выявить карциному диаметром несколько миллиметров. Активной диагностике рака, например, рака молочной железы помогают клинические методы, широкие показания к биопсии и цитологическим методам исследования при узловых формах мастопатии. Для диагностики доклинического рака матки необходимо применять регулярное цитологическое исследование клеточного состава шейки матки. Рак легкого следует активно выявлять, применяя флюорографию. Наиболее перспективный метод диагностики рака желудка на ранних стадиях — гастроскопия фиброскопом, делающая рак желудка визуальной формой рака. Диагностика рака в доклиническом периоде развития требует больших организационных мероприятий. Среди них прежде всего необходимо организовать при руководящей роли онкологических учреждений бронхологическую, гастрологическую, гинекологическую и другие службы, где можно было бы обеспечить инструментальное и лабораторное обследование лиц прежде всего с высокой степенью риска заболеваемости. Современные возможности уточненной диагностики рака (рентгенологической, эндоскопической и цитологической) позволяют выявить его в доклиническом периоде. Группа лиц с максимальным риском заболеваемости должна подвергаться специальным профилактическим осмотрам чаще чем 2 раза в год, лица с минимальной степенью риска — реже (раз в 2—3 года). Чтобы правильно и успешно вести эту работу и получить от нее максимальный эффект, необходимо укрепление районной онкологической службы.
Основная масса онкологических больных поступает на лечение в стационары в третий период клинического проявления заболевания при выраженной симптоматике. Чувствуя себя больным, пациент сам приходит на прием к врачу, и врач должен быть компетентным в онкологической патологии. Поскольку впервые больной приходит не к онкологу, а к участковому врачу в поликлинику или медсанчасть и даже к фельдшеру и принимает его терапевт, хирург и врач любой специальности, возникает необходимость в высокой онкологической компетенции и онкологической настороженности медика любой специальности.
Анализ причин запущенности онкологических больных показывает, что при разных опухолях причины запущенности разные. При раке желудка и легкого очень велик процент запущенности за счет неправильной врачебной тактики и диагностических ошибок.
Этапы диагностики рака
Диагностику рака делят на два этапа. Первичная диагностика рака проводится там, куда больной приходит к врачу впервые: в поликлинике, медсанчасти, в сельской участковой больнице. Уточненная диагностика проводится в стационаре, куда больной приходит на лечение, имея направление врача поликлиники, с диагнозом рака с подозрением на него. Уточненную диагностику рака проводят с целью определения степени распространения опухоли, морфологической верификации рака. После проведения уточненной диагностики рака проводят лечение. Основным этапом в своевременном распознавании опухолей является первичная диагностика рака на уровне поликлиники.
В условиях поликлиники при обследовании первичного больного основную роль в диагностике и определении необходимости применения специальных методов обследования играют клинические методы, прежде всего анамнез. Анализ диагностических ошибок у онкологических больных, обследуемых в поликлинике, показывает, что они чаще всего возникают из-за того, что врач не соблюдает правил обследования больного. Следует напомнить, что лучшей гарантией от таких ошибок является изучение симптомов «в глубину». У онкологического больного со стертыми, неяркими проявлениями заболевания соблюдение этих правил диагностики рака очень важно. Разные опухоли имеют свою симптоматику в зависимости от органа, в котором развиваются, локализации ее в органе, стадии клинического течения, анатомического типа роста и гистологического строения ее. В последнее время контрастные методы исследования позволяют получить изображение исследуемого органа, выявить его наружные, очертания, нередко структуру опухоли, например дольчатость средостения при газовом контрастировании его или сосудистый рисунок, узла хорионэпителиомы при ангиографии.
Абсолютно согласна с важностью ранней диагностики рака — это один из важнейших способов борьбы с онкологическими заболеваниями. Однако, точку в постановке онкологического диагноза всегда ставит гистологическое исследование, причем сделанное в современной лаборатории и квалифицированным специалистом. Такие есть в Москве, а для остальных регионов страны существует возможность попасть в такую лабораторию, обратившись в ЮНИМ (бесплатный звонок по всей России: 8(800) 555-92-67)