Предрак

Предрак это различные состоя­ния, которые предшествуют злокачественной опухоли и могут в нее переходить, однако не все такие изменения обязательно перейдут в рак или саркому.

На современном уровне наших знаний о закономерности развития опухолей можно считать несомненным, что в подавляющем числе случаев, если не всегда, специфическому раковому процессу предше­ствует предрак, изучение которого позволяет не только подойти к пониманию наиболее ранних этапов канцерогенеза, но и поставить на научную почву профилактику опухолевых заболеваний.

Хотя предшествовавшие раку изменения, особенно кожи, нижней губы и других локализаций, легко доступных наблюдению, были из­вестны давно, термин «предрак» появился в самом конце прошлого столетия. Впервые, по-видимому, этот термин прозвучал на Между­народном конгрессе дерматологов в Лондоне в 1896 г., на котором говорили о предраковых кератозах. В дальнейшем понятие о  предраке и термин «предрак» подверглись многократному обсуж­дению и вызвали ожесточенные споры, отчасти продолжающиеся до настоящего времени. Одни авторы, главным образом клиницисты, принимали представление о предраке, но чрезмерно его расширяли, считая предраком все процессы и заболевания, предшествовавшие раку. Другие авторы, преимущественно патологоанатомы, возражали против понятия о предраке, считая, что никогда нельзя с уверен­ностью говорить о переходе того или иного предшествовавшего раку изменения в рак и что под микроскопом можно и должно различать лишь «рак» (в лучшем случае — «начинающийся рак») и «не рак».

Однако дальнейший анализ клинических наблюдений позволил выделить разные группы процессов и изменений, предшествовавших раку, а открытие, подтвердившее возможность систематически и в большом количестве случаев вызывать рак у животных, внесло в понятие «предрак» определенное морфологическое содержание.

Предрак имеет разную природу и номенклатуру. К нему принято относить различные пороки развития, включая заблудшие эмбриональные зачатки, хронические про­цессы, незаживающие язвы, последствия травмы, нарушения регенерации, гиперпластические процессы, т. е. все патологические явления, которые при ретроспективном ана­лизе причин данного рака могут быть отмечены в анамнезе заболе­вания.

Многочисленные клинико-анатомические наблюдения и экспери­ментальные данные указывают на то, что различные предопухолевые состояния переходят в рак (или саркому) с различной частотой и имеют различное отношение к раку. Каждый рак имеет свой предрак, но не каждый предрак переходит в рак. Те предраки, которые, как правило, переходят в злокачественные новообразования, принято обозначать как облигатный предрак, те же предопухолевые состояния, которые не обязательно переходят в рак или саркому, обозначаются как факультативный предрак. Такое деле­ние естественно условно, так как при определенных неблагоприятных обстоятельствах частота перехода факультативного предрака в рак может резко возрасти и, наоборот, дальнейшее развитие облигатного предрака при соответствующих условиях (например, при своевремен­ном лечении) может быть прервано.

Облигатный предрак следует рассматривать как определенную раннюю стадию развития рака, при этом речь идет не о простой по­следовательности двух явлений, а о закономерной связи, т. е. их биологическом единстве. Клиническими облигатным предраком являются: полипоз толстой кишки (с наследственной основой), пигментная ксеродерма кожных покровов, дерматоз Боуена, некоторые виды фиброзно-кистозной мастопатии, сопровождаю­щиеся резкой пролиферацией эпителия. К предракам облигат­ного значения близко стоят также те нарушения развития органов и тканей, на основе которых возникают дизонтогенетические опухоли центральной и периферической нервной системы; вопросы наслед­ственности здесь нередко также играют существенную роль (нейрофиброматоз, нейробластома сетчатки).

В названных случаях превращение одного явления (предрак) в другое (рак) следует представлять себе как единый процесс ста­новления рака через стадию полипоза, пигментной ксеродермы, дер­матоза Боуена. Дело не меняется от того, что некоторые слу­чаи полипоза, ксеродермы не переходят в рак, так как предрак, тем более связанный с наследственным предрасположением, может охватывать разнообразные сроки, чаще несколько десятилетий, в зависимости от «реализующих факторов» эндогенного или экзоген­ного порядка. Теоретически необходимо поэтому допустить, что если субъект с пигментной ксеродермой — врожденной болезнью, обуслов­ленной чрезвычайной чувствительностью к ультрафиолетовым лу­чам, — будет постоянно находиться в темноте, то развития рака не последует.

Что же касается появления предрака и последую­щего превращения его в рак, то примером может быть полипоз и рак толстого кишечника. Известно, что такой полипоз оформляется к 20—25 годам, а возникновение рака из полипов требует еще 20—30 лет.

Наблюдения над случаями возникновения профессионального рака, а также многочисленные экспериментальные данные подтвер­ждают, что латентный период развития рака, включающий в себя появление предрака, охватывает длительный период, часто занимающий четверть жизни человека (20—25 лет) или экспе­риментального животного. Исключением являются некоторые экспе­риментальные опухоли, вызванные вирусом, например вирусом Рауса, вирусом полиомы, период развития которых значительно ко­роче.

Предрак факультативного значения возникает на самой разно­образной основе: сюда относятся старческий кератоз, лейкоплакии, эрозии шейки матки, одиночные полипы желудка и кишечника, фиб­розно-кистозная мастопатия, различные тератомы (средостения, яичников), рубцы после ожогов, вяло заживающие раны. К этой груп­пе предрака должны быть отнесены также врожденные и приобретенные анацидные состояния желудка, язвы желудка, гормональные гиперпла­зии слизистой оболочки матки, особенно климактерического периода, а также близкие по происхождению, т. е. гормонально обусловленные, фиброаденомы молочных желез, гипертрофия предстательной железы.

Необходимо подчеркнуть, что все поименованные процессы дают «выход» злокачественных новообразований лишь в очень ограничен­ном количестве и обычно спустя длительные сроки. В отношении по­ловых органов этот «выход» наибольший, однако и он вряд ли пре­вышает 5%.

В клинической практике раку часто предшествуют хронические воспалительные процессы (например, слизистой оболочки матки, же­лудка, желчных путей), функциональная и морфологическая пере­стройка желез (например, появление в желудке островков кишечных желез), различные формы метаплазии в виде развития в бронхах плоского эпителия взамен цилиндрического.

Воспалительные процессы не являются облигатным предраком; при опухолях мезенхимального происхождения эти процессы вообще отсутствуют. Наблюдаемые в начале развития рака круглоклеточные инфильтраты отражают тесно сопряженные с опухолью реактивные процессы и по своей сущности не являются воспалительными.

На самый практически важный вопрос, какова степень факульта­тивности (или облигатности) предрака, невозможно дать общий ответ. В принципе к предраку фа­культативного значения следует отнести все длительно существующие дефекты кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, по какому бы поводу они ни возникали, тем более если они образовались без очевидных причин. Факт, что подавляющая масса предраков не переходит в рак, позволяет сделать один вывод: диагноз факультативного предрака должен насторожить вра­ча в отношении тщательного клинического наблюдения, повторных морфологических исследований и обдуманного соответствующего ле­чения без неоправданных вмешательств.

Клинические наблюдения и результаты экспериментов свидетельствуют о том, что развитие рака — единый пато­логический процесс, в котором можно выделить определенные стадии развития.

Диффузная неравномерная гиперплазия является I стадией. Она отличается от воспалительной или регенераторной гиперплазии извра­щенностью в функциональном и морфологическом отношении. Об этом можно судить по неадекватности морфологических проявлений и функционального состояния. Так, под влиянием длитель­ного введения эстрогенных препаратов и создающегося в организме нарушения гормонального режима в молочной железе наблюдается гиперплазия, напоминающая таковую при лактации, но без продуцирования молока.

В дальнейшем на фоне диффузной неравномерности гипер­плазии возникают множественные микро­скопические очаги разрастания сравнительно малодифференцирован­ных, незрелых однородных клеток, отличающиеся от окружающей ткани некоторой атипией своего общего строения и атипией состав­ляющих его клеток. Эти изменения составляют II стадию развития злокачественных опухолей — стадию очаговых разрастаний или оча­говых пролифератов.

Намеченные выше стадии развития рака можно обнару­жить, как правило, при всех видах достаточно изученного эксперимен­тального рака. Однако границы между ними не всегда можно точно установить, так как эти стадии переходят одна в другую, будучи частями одного и того же процесса. Вместе с тем следует подчерк­нуть возможность возникновения злокачественной опухоли непосред­ственно из предраковых очаговых пролифератов, т. е. минуя третью стадию развития процесса.

Представление о предраке прочно вошло в клини­ческую медицину. Об этом, в частности, свидетельствует то внимание, которое уделяется этому вопросу.  «Морфологическим предшественникам» рака была посвящена Международная конференция в Перудже (Италия). Пробле­ма предрака была одной из программных тем VIII Международного противоракового конгресса. Специальный раздел доклада Комитета экспертов ВОЗ «Профилакти­ка рака»  был озаглавлен «Предрак». Предраку посвящены многие исследования. Наибо­лее полные представления о предопухолевых измене­ниях  и предраке даны в монографии Л. М. Шабада «Предрак в эксперименталь­но-морфологическом аспекте».