Диагностика опухолей

Разработка наиболее простых, доступных и одновременно со­вершенных и достоверных методов диагностики опухолей, внедрение их в практику общелечебной и онко­логической сети является первоочередной задачей органов здра­воохранения. Злокачественные опухоли, диагностированные в ранней ста­дии, при современных возможностях комплексного лечения изле­чимы. Эффективность лечения рака зависит, в первую очередь, от своевременности диагностики опухолей.

Основные условия, обеспечивающие правильный и ранний диагноз злокачественных новообразований, сводятся к следую­щему.

1. Опухоли развиваются на патологической основе, и поэтому важны знания клиники и симптоматики предопухолевых забо­леваний.
2. Для диагностики предрака и рака обязательно освоение и применение всего комплекса клинических и специальных методов обследования онкологических больных.

Большинству злокачественных опухолей обычно предшествуют предраковые заболевания. Поэтому ранние клинические симп­томы могут быть в равной мере характерны как для доброкачест­венных новообразований, так и злокачественных опухолей.

Обязательно должны проводиться различные виды лаборатор­ных исследований — мочи, крови, кала, состояния функции пе­чени, поджелудочной железы, изучение гормонального зеркала. Только при комплексном обследовании больного можно осущест­вить раннюю и своевременную диагностику опухолей.

Такие организационные мероприятия, как повышение онко­логической настороженности среди населения и групповые про­филактические осмотры лиц, достигших 30—35-летнего возраста, диспансерное наблюдение за больными, страдающими упорно протекающими хроническими заболеваниями, в значительной мере способствуют постановке своевременного диагноза.

Важна перестройкаи мышления врачей, необходимость освободить их от «необоснованного опти­мизма» и добиться  повышения онконастороженности, прежде всего при обследовании больного необходимо исключить диагноз злокачественной опухоли, а затем уже думать о другом заболевании.(«При сомнении в диаг­нозе — думать о раке»).

Как заключительный этап при диагностике опухолей наибо­лее трудных локализаций, особенно внутренних органов, приме­няется хирургический метод диагностики опухолей: чревосечение, торакотомия и пункция.

Диагностика опухолей и правильная оценка ряда признаков во многих случаях представляют значительные трудности. Большой процент ошибок в диагностике опухолей особенно убеди­тельно свидетельствует об этом. Между тем, возможно, ни в одной другой области ошибки в диагностике не ведут к таким печальным результатам, как в онкологии. В связи с этим совершенно зако­номерно стремление осветить классические методы обследования онкологических больных и обратить особенное внимание на при­знаки, которые могут помочь в постановке раннего и правильного диагноза.

При развитии раковой опухоли существует определенная этапность: вначале возникает гиперплазия эпителия, потом наступает его атипия, что и является источником погружного роста в ткань органа. Дальнейшее развитие процесса осуществляется путем развития первичных очагов с последующей малигнизацией, которую, как правило, можно наблюдать в начальных стадиях возникно­вения рака. Начавшийся погружной рост обычно прогрессирует, и в дальнейшем происходит разрушение нижележащих слоев тка­ней органа.

Под термином «ранний диагноз» надо понимать, что характер процесса установлен в тот период развития опухоли, когда нет еще поражения подлежащих тканей, то есть когда новообразова­ние имеет вид бугорка, например, на поверхности измененной сли­зистой оболочки или в области края язвы желудка.

В тех случаях, когда нет еще поражения опухолью лимфоузлов и отсутствуют отдаленные метастазы, мы говорим, что диагноз по­ставлен «своевременно», но при этом поражение органа может быть более или менее значительным.

Выраженным следует считать такое поражение опухолью, при котором имеется разрушение подлежащих тканей. На этом этапе развития заболевание может быть диагностировано как клини­ческими, так и рентгенологическими и морфологическими методами.

Во избежание ошибок в диагнозе необходимо применять комп­лекс диагностических методов, так как при ранних стадиях в большинстве случаев ни один диагностический прием, применяе­мый в отдельности, не дает достаточных оснований для утвержде­ния или же отрицания диагноза злокачественного новообразова­ния.

Клиническое обследование с учетом анамнеза, физикальных данных в сочетании с морфологическими, рентгенологическими, биохимическими и другими методиками исследования имеет боль­шое значение для постановки правильного диагноза.

Учитывая, что достоверных и ранних признаков рака нет, а также то, что злокачественные опухоли в подавляющем большин­стве случаев развиваются на почве предшествующих заболеваний, необходимо обращать внимание на все симптомы, изменившие объективное или субъективное состояние больного.

По этому поводу Н. Н. Петров писал: «… врагом верных диаг­нозов является необоснованный оптимизм… Этот оптимизм про­является в том, что врач желает диагностировать заболевание как доброкачественное.

Эрозия шейки матки, фиброаденома молочной железы, простая лейкоплакия языка, язва или хронический катар желудка, а не рак перечисленных органов, вульгарный лимфаденит, а не мета­стаз в лимфатическом узле — вот наиболее частые примеры опти­мистических диагнозов.

Опасность таких диагнозов состоит в том, что они создают са­моуспокоенность, не побуждают к особо старательной проверке и приводят к потере благоприятного для лечения времени».

В целях своевременного распознавания опухолевой болезни обоснованно выдвинули положение об онкологической настороженности во врачебном мышлении, вклю­чающей три момента:

1)   подозрение на наличие рака,

2)   тщательное собирание анамнеза,

3)   использование обязательных методов исследований.

В дополнение к сказанному следует указать, что онкологиче­ская настороженность должна обязательно включать активное участие населения. Внимательное отношение к своему здоровью каждого взрослого человека, знакомство широких кругов насе­ления с начальными симптомами опухолевой болезни и свое­временное обращение к врачу являются главнейшими условиями ранней диагностики опухолей. Это достигается планомерным, вдум­чивым и энергичным проведением санитарно-просветительной работы.

Исключить диагноз рака врач имеет право лишь после приме­нения всего комплекса современных методов исследования.

Комплексный метод раннего и своевременного распознавания опухолевой болезни должен складываться из первоочередного применения наиболее простых и безвредных для больных методов исследования — клинического, цитологического, рентгенологиче­ского, а также использования общедиагностических тестов (поля­рография). В случае неясности картины нужно использовать дополнительные вспомогательные методы эндоскопического иссле­дования — гастроскопию, эзофагоскопию, бронхоскопию, ректороманоскопию, цистоскопию и др. В дальнейшем должны быть применены пункционная либо эксцизионная биопсия со срочным гистологическим исследованием, а в случае необходимости — диагностические операции.

Клиническое обследование онкологического больного заклю­чается в изучении данных анамнеза, осмотре, пальпации, паль­цевом исследовании, перкуссии, аускультации, лабораторных анализах (кровь, моча, желудочное содержимое, кал, мокрота, выделения из гениталий, функциональные пробы).

Предложена обстоятельную схему для собирания анамнеза у онкологических больных, кото­рая включает следующие данные:

1)   частота наличия злокачественных опухолей у родственников больного, локализация опухолей, причины смерти;

2)   частота отдельных локализаций рака, наблюдаемая в месте рождения или жительства больного, бытовые моменты, могущие способствовать возникновению и распространению некоторых форм опухолей, как-то: индивидуальные неблагоприятные факторы и привычки (прикусывание губы, систематическая травматизация родинок во время бритья, систематические ожоги верхних отделов пищеварительных путей вследствие поспешной еды, си­стематическая длительная задержка дефекации, мочевыделения);

3)   профессиональная хроническая интоксикация или травматизация, а также другие канцерогенные факторы;

4)   хронические инфекции, интоксикации, травмы, сифилис, туберкулез, гонорея, цирроз, лимфогранулематоз, альвеолярная пиорея, стоматиты, ангина, бронхопневмония, цистит, ожоги, ранения, операции;

5)   курение, нюхание и жевание табака, систематическое упот­ребление алкоголя, злоупотребление горячими напитками, систе­матические длительные лечебные прижигания, особенно прижи­гание слизистой оболочки полости рта и зева, шейки матки и вуль­вы, заднего прохода и уретры; незаживающие язвы, трещины, экзематозные изменения кожи;

6) беспричинные и бессимптомные опухоли, затвердения в любой части тела;

7) необычные выделения (слизь, кровь, гной в мокроте, рвотных массах, моче, кале) из того или другого естественного отверстия — влагалища, уха, носа;

8)   беспричинное бессимптомное исхудание, бледность, сниже­ние трудоспособности, потеря сил, аппетита, плохой сон, снижение настроения и жизнерадостности без всяких видимых причин;

9)   беспричинное нарушение функций тех или иных органов (хрипота, кашель, рвота, запоры, бели, кровотечение, головная боль, которая усиливается и сопровождается ослаблением и даже потерей зрения, рвотой, желтуха, бронзовая окраска кожи со слюноотделением).

Внешний осмотр больного должен проводиться тщательно, систематически и всесторонне. Даже при жалобах на болезненные явления местного характера необходимо осматривать все органы и части тела. Особое внимание следует обращать на состояние и цвет кожных покровов и слизистых оболочек. Необходимо тщатель­но исследовать не только форму, величину, консистенцию, подвиж­ность и функциональное состояние органа, но и регионарный лим­фатический аппарат.

Увеличение в объеме и уплотнение лимфатических узлов долж­но насторожить врача. В таких случаях необходимы дополнитель­ные методы исследования вплоть до пунктата или же удаления отдельных лимфатических узлов для гистологического исследова­ния.

Необходимо помнить, что раковое новообразование, в первую очередь, характеризуется плотной консистенцией, которую удает­ся установить только прикосновением, поэтому пальпация и паль­цевое исследование всех доступных этому методу областей — кожи, ротовой полости, прямой кишки — должны приме­няться обязательно во всех случаях исследования.

Выслушивание полостных органов необходимо сочетать с данными рентгенологического исследования и полярографии сы­воротки крови, а также с цитологическими исследованиями выделений слизистых оболочек полостных органов.

Огромное место в диагностике опухолей легких, желудочно-кишеч­ного тракта, а также многих других органов принадлежит рент­генологическому исследованию. Благодаря этому методу представ­ляется возможность диагностировать даже небольшие поражения опухолью пищевода, желудка, легких, матки, костей и других органов. Все это диктует необходимость применения новых мето­дов рентгенологических исследований, дающих возможность про­водить массовое обследование больных.

К таким методам относятся: томофлюорография легких, поперечная томогра­фия, тотальная флюорография, крупнокадровая флюорография желудка, легких и пищевода, с успехом используемые при массо­вых осмотрах с целью выявления предраковых состояний и ранних форм рака, а также крупнокадровая рентгенография, метод конт­растной трахеобронхографии, метод введения газа в забрюшинное пространство и метод получения увеличенного изображения при рентгенографии, дающий возможность более тщательно иссле­довать детали снимка.

Одновременно с рентгенологическим методом в онкологической практике обследования больных необходимо обязательно приме­нять методы прямого непосредственного осмотра глазом, воору­женным осветительным прибором, внутренних полых органов: пи­щевода, верхних дыхательных путей, желудка, прямой кишки, мочевого пузыря, матки. Такие методы, как эзофагоскопия, брон­хоскопия, торакоскопия, ректороманоскопия, гастроскопия, цистоскопия и кольпоскопия, должны найти более широкое применение в онкологической практике, тем более что эти методы доступны и ими могут овладеть клиницисты различных профилей. Более по­дробное описание принципов применения этих методов будет приве­дено ниже. Ценность методов эндоскопического исследования со­стоит, в частности, в том, что при этом имеется возможность взять кусочек ткани для гистологического исследования либо отделяемое органа для цитологического анализа.

Диагностика опухолей с помощью биопсии

Биопсия является одним из наиболее достоверных методов ран­ней диагностики и особенно дифференциальной диагностики опуолей и предраковых состояний. Пренебрежение этим видом исследова­ния может привести к грубым ошибкам в диагностике и лечении злокачественных опухолей. Однако для установления гистологи­ческого диагноза биопсию необходимо проводить с учетом особен­ностей развития опухоли, характеризующейся инфильтративным ростом. Для исследования должна быть взята не только ткань опу­холи, но и часть ткани, непосредственно к ней прилегающей, то есть нужно брать материал па границе опухоли и «здоровой» ткани.

При всех глубокосидящих опухолях, особенно при злокачественных опухолях молочных желез и сар­комах конечностей, диагностические сомнения разрешаются луч­ше всего посредством соединения биопсии и радикальной опера­ции в один диагностический лечебный процесс. В настоящее время особенное значение приобретает биопсия, при которой заключение гистолога поступает к хирургу во время операции, что крайне важ­но для распознавания опухолей молочной железы, желудка, матки и других органов. Проведение такой ускоренной биопсии осуще­ствляется в стационарных условиях. Для этого больного готовят, как для радикальной операции, и после срочного гистологическо­го исследования и в зависимости от его результатов определяют объем операции. Для решения вопроса о характере процесса поль­зуются методом срочной гистологической диагностики опухолей на замора­живающем микротоме. Этот метод можно применять и в условиях отсутствия углекислоты. Для этого применяется более простой и доступный способ замораживания тканей хлорэтилом. Опытный хирург может установить диагноз даже без гистологического исследования по одному макроскопическому осмотру  рассеченной опухоли. Если биопсия невозмож­но каким-либо причинам нежелательна, можно воспользо­ваться пункционной биопсией при помощи толстой иглы. Игла для этой дели должна иметь специальную насечку — по типу свистка. Такую иглу нужно вводить в опухоль с мандреном, что­бы в полость иглы не попали вышерасположенные участки ткани. Когда игла достигнет нужного участка опухоли, мандрен извле­кают, и только после этого можно извлечь иглу. По извлечении иглы содержимое ее полости легко вытолкнуть мандреном. Коли­чество полученного таким путем материала всегда бывает доста­точным для проведения гистологического и цитологического иссле­дований.

Иглу для пункционной биопсии легко изготовить из обычной иглы Дюффо. Для этого вблизи острия иглы необходимо сделать насечку. В большинстве случаев для пользования такой иглой не требуется насасывать материал поршнем шприца, так как насечки способствуют попаданию в просвет иглы достаточного для иссле­дования количества материала.

Полученный материал должен быть подвергнут гистологиче­скому исследованию. Этот метод часто дает возможность провести дифференциальную диагностику опухолей и должен широко применяться.

Как заключительный этап клинического исследования боль­ного с целью уточнения диагноза иногда приходится прибегать к пробным операциям (чревосечение, торакотомия). С точки зрения онкологической настороженности эти операции должны применяться чаще, если другие клинические методы исследования не дают полной уверенности в отсутствии рака или иной злока­чественной опухоли. Эта операция рекомендуется также потому, что она часто из диагностической превращается в лечебную, из­бавляющую больного от страданий.

Макроскопическая диагностика опухолей

Макроскопическая диагностика, проводимая во время опера­ций, имеет очень важное и во многих случаях решающее значение. Не лишне кратко остановиться на основных ориентирах макроскопического исследования удаленной ткани опухоли. Изучение необходимо начинать с осмотра внешнего ви­да опухоли и пальпации.

При наружном осмотре следует обращать внимание:

1)  на размер и форму опухоли, характер ее поверхности (глад­кая, бугристая, с сосочковыми разрастаниями);

2)  на отношение к окружающим тканям (имеет ли опухоль капсулу, инфильтрирует ли окружающие ткани);

3)  на структуру и цвет опухолевой ткани (характер поверхности разреза, очаги размягчений или кровоизлияний); очаги различной плотности ткани (фиброзные тяжи), мелкие с желтоватым оттен­ком включения, различного размера кисты и характер их содер­жимого; характер ткани на разрезе (слизеподобный, полупросве чивающийся);

4)  на консистенцию ткани опухоли (плотная, хрящевидная, эластическая, дряблая, мягкая).

При дифференциальной диагностике между доброкачественны­ми и злокачественными опухолевыми процессами имеют значение такие макроскопические признаки.

1. Форма опухоли. Для рака более характерна бугристость с инфильтрацией в окружающие ткани и органы, папилломатозные разрастания на поверхности опухоли;
2. Цвет. Желтоватые вкрапления и серовато-белые островки в опухоли, хрящевидно-плотная консистенция, что на разрезе со­здает впечатление неоднородности структуры (хаотическая струк­тура), характерны для рака.

Темно-бурый цвет опухоли женской половой сферы наводит на мысль о хорионэпителиоме.

Черноватого цвета обычно бывают меланобластомы.

Цвет опухоли, напоминающей «рыбье мясо», наиболее характе­рен для сарком, однако саркомы бывают различного цвета в за­висимости от их природы. Характер поверхности разреза опухоли имеет чрезвычайно важное значение. Слизеподобная поверхность свидетельствует о миксоматозных опухолях, полупросвечиваемость свойственна ряду злокачественных опухолей, однако на­блюдается и при доброкачественных нейрогенных опухолях.

Решение вопроса о диагнозе при макроскопическом исследо­вании должно базироваться не только на анатомических, но и на клинико-анатомических признаках. Только при точном учете всех клинических признаков (характер течения заболевания, скорость роста опухоли, ее подвижность, болезненность) и морфо­логических изменений (цвет, консистенция, структура) можно установить достоверную природу опухоли на операционном столе, что, естественно, позволит составить план рационального лече­ния.

Ранняя диагностика опухолей

Самым большим препятстви­ем в борьбе за раннее распознавание рака является ряд укоре­нившихся среди врачей неправильных взглядов на это заболева­ние. Встречаются случаи, когда врачи не уделяют надлежащего внимания жалобам больных на длительность течения болезни, считая, что если больной долго болеет, то это не рак. Такая мысль является крайне ошибочной; наоборот, в таких случаях необхо­димо быть очень настороженным и не только внимательно обсле­довать больного, но и своевременно лечить его.

Существует также неправильное представление, что состояние больного раком должно прогрессивно ухудшаться, и поэтому не­которое улучшение его состояния понижает бдительность врача, общее состояние больных раком время от времени может улучшаться по разным причинам, в частности, систематическом лечении больных.  Хороший, цветущий вид больного вызывает чувство полного успокоения. Ошибочным является также представление о том, что больной злокачественной опухолью должен быть обязательно истощенным, бледным, должен жало­ваться на утомляемость.

Наблюдения за онкологическими больными показывают, что немало больных раком легких, желудка, молочной железы и шей­ки матки бывают хорошо упитанными и имеют цветущий вид даже при третьей стадии процесса, то есть при запущенных формах.

Кроме этого, существует мнение, что рак желудка возникает при отсутствии кислотности в желудочном соке или же при ее снижении, однако практика показывает, что в 24% случаев рак желудка распознается при повышенной кислотности и в 7% — при нормальной.

Боль, несомненно, считается грозным признаком, и наиболее часто именно боль приводит больного к врачу, но в отношении рака этот признак не является ранним.

Есть основание со всей категоричностью утверждать, что раз­витие рака большинства локализаций протекает долгое время без­болезненно.

Только глубокие знания клиники злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний, исключительная бдительность врачей являются залогом раннего распознавания рака и предше­ствующих ему заболеваний, что играет колоссальную роль в профилактике развития рака и других новообразований, их ре­цидивов и метастазов.

В связи с вышеизложенным, нам кажется целесообразным на­помнить, что А. Б. Браунштейн в 1913 г. на съезде русских тера­певтов отмечал: «Рак желудка наиболее часто будет диагностиро­ваться в ранней стадии развития, если мы перестанем исключать его: а) несмотря на молодой возраст больного, б) несмотря на на­личие в желудочном соке не только свободной соляной кислоты, но и повышенной кислотности».

Эти наставления нисколько не устарели, они призывают к бдительности и настороженности.

Ключом к ранней диагностике опухолей служит онкологическая настороженность врача. Она состоит в том, что врач, обследующий больного, должен сделать все для исключения рака, а затем уже думать о другом заболевании. Только при этих условиях наличие рака может быть распознано рано.

Из изложенного становится ясным, что ранний диагноз рака может быть установлен только при применении комплексного обследования больного всеми существующими методами.