Морфологическая диагностика опухолей мягких тканей

Клинические и рентгенологические симптомы позволяют предполо­жить характер новообразования, но не дают возможности опре­делить его гистогенетическую принадлежность.

Довольно часто опухоль могут путать с кожными заболеваниями, например ладонно-подошвенным псориазом. Поэтому в сложных случаях необходимо применение морфологической диагностики опухолей мягких тканей.

Многообразие доброкачественных и злокачественных опухолей, воспалительных процессов и опухолевидных заболеваний, отсут­ствие для них патогномоничных симптомов требуют подтвержде­ния в каждом случае морфологической верификацией. Особенно ответственна роль гистолога в установлении правильного диаг­ноза при необходимости проведения таких калечащих оператив­ных вмешательств, как ампутация или экзартикуляция конеч­ности.

Таким образом, с помощью морфологических методов диаг­ностики необходимо подтвердить или отвергнуть предполагаемый Диагноз саркомы, установить ее гистологический тип и истинный характер патологического процесса в мягких тканях, если он оста­ется для клинициста неясным. Для выполнения этой задачи в практической работе приходится прибегать к цитологическим и гистологическим методам исследования тканей, взятых при биоп­сии.

Пункция опухоли тонкой иглой (для цитологического иссле­дования). Ценность цитологического метода исследования в ди­агностике злокачественных опухолей не подлежит сомнению. Про­стота, общедоступность, минимальная травматизация опухоли, быстрота ответа — все это выгодно отличает цитологический ме­тод от методов гистоморфологической диагностики.

Сравнение результатов гистологического и цитологического методов исследования опухоли, позво­лило не только определить разрешающую роль цитологического метода в диагностике злокачественных опухолей мягких тканей, но и оценить этот метод с точки зрения возможности определе­ния гистогенетической принадлежности опухоли.

Наибольшее число несостоятельных пункций приходится на долю особо плотных опухолей — дифференцированных фибросарком и десмоидов.

Малая травматизация, общедоступность метода диктует необ­ходимость проведения цитологического метода исследования опу­холи в амбулаторных условиях, что, безусловно, повысит качество первоначальной клинической диагностики и сведет до минимума число диагностических ошибок.

При достаточном количестве клеточного материала при цитологическом исследова­нии не только подтверждена злокачественность опухоли мягких тканей, но и определена ее гистогенетическая принадлежность.

Наиболее типичные цитологические картины наблюдаются при ангиосаркоме, злокачественной невриноме, миогенной сарко­ме. Особенно трудна дифференциальная диагно­стика ангиогенных и синовиальных сарком, причем последние тяжело диагностировать в связи с выраженным сосудистым ком­понентом.

Трудности гистогенетической идентификации опухолей мягких тканей по цитологической картине объясняются теми же причи­нами, что и при морфологической диагностике (наличие крайне анаплазированных и дифференцированных форм, пестрота морфо­логического строения в препаратах одной и той же опухоли).

Сверлотрепанобиопсия

Под этим видом биопсии подразуме­вается получение из глубины мягких тканей кусочка или столби­ка опухолевой ткани с помощью специального инструмента, скон­струированного по принципу троакара.

Процедура исследования мало чем отличается от цитологиче­ской пункции. После анестезии кожи и мягких тканей производят небольшой разрез кожных покровов, через который в мягкие ткани вводят инструмент. Осторожным вращательно-поступа­тельным движением его внедряют в ткань опухоли. Дальнейшие манипуляции зависят от кон­струкции прибора. Если заби­рающее устройство расположе­но на самом проводнике, то его обратным движением извлекают вместе с кусочком ткани опу­холи. В других случаях про­водник извлекают, а направ­ляющую гильзу оставляют в мягких тканях. Через нее вво­дят стилет с забирающим устройством.

С использованием троакара получают столбик опухолевой ткани. Мы в своей работе поль­зовались троакаром, внутрен­ний сердечник которого — свер­ло или трепаны ЦИТО. Введенный через на­правляющую гильзу в ткань опухоли, он позволяет получить столбик опухолевой ткани. Пос­ле извлечения троакара на ко­жу накладывают 1 шелковый шов и асептическую повязку. Осложнений при этом виде биопсии мы не наблюдали. После соот­ветствующей обработки полученного материала проводили гисто­логическое исследование.

Как показали проведенные исследования, метод сверлотрепанобиопсии по своей диагностической ценности нахо­дится между цитологическим исследованием опухоли и инцизионной биопсией.

Cверлотрепанобиопсия является ценным ди­агностическим приемом морфологической диагностики злокаче­ственных опухолей мягких тканей. Не уступая цитологическому методу в своей разрешающей способности, он значительно пре­восходит его в плане возможности определения гистогенетической принадлежности опухоли.

К недостаткам этого вида биопсии относится сравнительно высокое число неудачных пункций (27,5%). Совершенствование техники ее, безусловно, уменьшит число неудачных биопсий.

Инцизионная, или открытая, биопсия

Под этим видом би­опсии подразумевается иссечение кусочка опухоли для гистоло­гического исследования. Безусловно, инцизионная биопсия, про­изводимая под контролем глаза, практически сводит к нулю неудачную биопсию (при условии достаточного опыта оперирую­щего хирурга). Это преимущество ставит инцизионную биопсию на первое место по диагностической значимости. Однако вопрос об оправданности применения инцизиозной биопсии при глубоко расположенных и покрытых неизмененной кожей опухолях оста­ется нерешенным.

Инцизионная биопсия противоречит принципам онкологи­ческой абластичности. Потому большинство онкологов прибегают к ней в исключительных случаях как к завершающему этапу клинической диагностики чаще всего на операционном столе (срочная биопсия) со всеми мерами предосторожности: смена ин­струментария и белья, выбор бессосудистого участка ткани опу­холи, наложение жгута, химическая и физическая абластика.

Мы не являемся сторонниками такого узкого подхода к инцизионной биопсии, хотя и признаем ее возможную отрицатель­ную роль в течении опухолевого процесса. С другой стороны, мы не можем согласиться с мнением авторов, которые считают биопсию первым и непреложным условием обследования больного.

Открытая биопсия показана в слу­чаях, когда другие методы морфологической диагностики оказы­ваются несостоятельными. При­мерно у 25% больных цитологические методы исследования опу­холи и сверлотрепанобиопсия не дают достаточного количества материала для окончательного заключения. У этих больных ин­цизионная биопсия, проведенная со всеми предосторожностями, является заключительным этапом клинико-морфологической ди­агностики.

Инцизионная биопсия может быть и субоперационной, то есть срочной, после чего следует оперативное вмешательство. Ее вы­полняют также в плановом порядке (со всеми мерами предосто­рожности) при проведении комплексных методов диагностики.

Основным условием производства инцизионной биопсии яв­ляется максимальное приближение терапевтических мероприятий к моменту ее проведения.

Таким образом, морфологическая верификация диагноза зло­качественной опухоли мягких тканей обязательна во всех слу­чаях до начала назначения обоснованного лечения.