Комплексный подход позволяет диагностировать опухоль больших слюнных желез и ответить на главный вопрос: доброкачественный или злокачественный характер имеет исследуемая опухоль.
Диагностика опухолей малых слюнных желез кроме клинического исследования включает цитологический (пункция опухоли в доступных для этого исследования местах) и гистологический (биопсия опухоли; при локализации в ротоглотке, трахее — биопсия при фиброларингоскопии, трахеоскопии) методы, МРТ-исследование, особенно при распространенных поражениях и локализации процесса в языке, корне языка ротоглотке.
Локализация процесса в полости носа и придаточных пазухах указывает на необходимость рентгенологического исследования: рентгенотомографии полости носа и придаточных пазух. При необходимости также выполняется КТ и МРТ.
Комплекс современных методов обследования в 98% случаев позволяет установить диагноз опухоли слюнной железы. Однако в 2% случаев только гистологическое исследование биопсийного материала может подтвердить правильность диагноза. В этих случаях используется диагностическая операция. При локализации процесса в околоушной и поднижнечелюстной слюнной железе срочное морфологическое исследование проводится во время операции очень редко. Поднижнечелюстная слюнная железа удаляется полностью, а гистологическое исследование выполняется планово. Если в полости рта корне языка слизистая оболочка над предполагаемым новообразованием не изменена то при биопсии она рассекается, вырезается биопсийный кусочек, затем края слизистой оболочки сшиваются. С целью верификации морфологического вида опухоли, степени злокачественности выполняется иммуногистохимическое исследование.
Роль и эффективность срочного морфологического исследования в диагностике опухолей слюнных желез оценивают клиницисты неоднозначно. Если после комплексного обследования характер опухоли остается неясным (доброкачественный или злокачественный), то при локализации новообразования в поверхностной части околоушной слюнной железы целесообразнее произвести субтотальную резекцию железы с последующим плановым морфологическим исследованием. По нашим наблюдениям, такого объема операции оказывается достаточно в большинстве таких случаев высокодифференцированных карцином. Если опухоль оказывалась высокозлокачественной, то в послеоперационном периоде проводилось лучевое лечение. Такая тактика не ухудшает результаты лечения. При локализации опухоли в глубокой части железы показана паротидэктомия — радикальная операция для опухоли любой степени злокачественности. По данным литературы, ложнонегативные результаты при срочном морфологическом исследовании встречаются в 1,4% случаев, ложноположительные — в 2,6% случаев. Точность срочного гистологического исследования, исходя из всех опухолей слюнных желез, для доброкачественных новообразований составляет 80%, для злокачественных — 86%. Из доброкачественных опухолей чаще других принимают за опухоли слюнных желез злокачественную опухоль плеоморфную аденому. Ее нередко расценивают как мукоидную карциному.
Мукоэпидермоидный рак — злокачественная опухоль, которая чаще других связана с ложноотрицательными диагнозами по результатам срочной биопсии на криостатных срезах. Среди других злокачественных опухолей слюнных желез, вызывающих трудности при срочном гистологическом исследовании, следует отметить ацинозно-клеточный рак, аденоидно-кистозный рак, рак из плеоморфной аденомы и, в редких случаях, лимфому.
Дифференциальный диагноз проводится на всех этапах обследования больного между различными опухолями слюнных желез, метастазами опухолей других локализаций в слюнных железах, лимфомами, банальными и специфическими лимфаденитами, процессами, протекающими рядом с железой, кистами, острыми и хроническими воспалительными процессами, туберкулезом. Необходимо акцентировать внимание на необходимость обследования больного с подозрением на опухоль слюнной железы в специализированном онкологическом учреждении, располагающим всеми современными возможностями своевременной и точной долечебной диагностики.
В настоящее время в результате молекулярно-патогистологических исследований опухолей слюнных желез выделен ряд опухолевых маркеров, которые могут помочь в субъективной фенотипической оценке гистологического диагноза, биологического поведения опухоли. Так, для плеоморфной аденомы характерны хромосомные аберрации — Зр21, 8ql2 и t2q13— 15, и гены PLAG-1 HMGI-C; для мукоэпидермоидного рака и опухоли Уортина — транслокации хромосом 11q21 и 19р13; для аденоидно-кистозного рака и рака из плеоморфной аденомы — структурные и молекулярные нарушения в 6q, 8q и 12q; для мукоэпидермоидного и аденоиднокистозного рака, аденокарциномы и протокового рака слюнной железы — повышенная экспрессия генов семейства EGFR/ HER-2/neu. Исследования биологической роли генных мутаций, расширяющие дифференциальнодиагностические возможности среди опухолей слюнных желез, продолжаются.
В заключение следует отметить, что схематический план диагностических процедур для опухолей слюнных желез должен включать последовательно клинический, цитологический, ультразвуковой, рентгенологический, гистологический (включая иммуногистохимию) методы обследования с учетом индивидуального подхода к каждому больному.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.