Показанием к диагностической пункции является накопление жидкости (крови, экссудата) в полости перикарда. Пункция перикарда одновременно становится лечебным вмешательством, устраняющим тампонаду сердца и воздействующим на воспалительный процесс.
Методика пункции перикарда
Путем субъективного, объективного, рентгенологического и ультразвукового исследований получают убедительную информацию о патологическом накоплении жидкости в полости перикарда. Инструменты и медикаменты: 20-граммовый шприц, тонкие иглы различной длины, игла диаметром 1,5—2,0 мм и длиной 10—12 см, трехходовой запорный кран или отрезок резиновой трубки длиной 6—8 см с переходными канюлями, Стерильные перчатки и простыни, стерильная емкость объемом 100—200 мл, кровоостанавливающий зажим, марлевые шарики. Необходимы раствор анестетика для местной инфильтрационной анестезии, растворы антисептиков для обработки кожи и промывания полости перикарда, стерильные пробирки для забора экссудата на посев и цитологическое исследование, электрокардиограф.
Предложены различные места на грудной стенке и в надчревье для пункции околосердечной сумки. При выборе места пункции руководствуются следующими соображениями: вероятностью аспирации жидкости из полости перикарда, наименьшим риском ранения плевральных листков, внутренней грудной артерии и сердца. Ряд способов, в частности, через трепанационное отверстие грудины, в V и VI левом межреберье на 2—3 см кнутри от левой границы абсолютной сердечной тупости по Куршману в настоящее время не используется. Чаще применяют способы Ларрея или Марфана. Положение больного полусидячее или горизонтальное на плоском валике. Кожу груди и верхней половины стенки живота обрабатывают раствором антисептика и накрывают! стерильным бельем, оставляя свободной зону мечевидного отростка. Проводят местную инфильтрационную анестезию. При способе Ларрея пункционную иглу вводят в углу между хрящом VII ребра и левым краем мечевидного отростка на глубину 2 см. Затем павильон иглы наклоняют вниз и под углом 30° к коже иглу медленно продвигают в глубину еще на несколько сантиметров. При способе Марфана иглу вводят непосредственно под верхушку мечевидного отростка косо снизу вверх по направлению к задней поверхности грудины. Затем павильон иглы приподнимают от кожи и прокалывают перикард. Во время процедуры поршень шприца все время потягивают на себя. Проникновение иглы в полость околосердечной сумки ощущается в виде провала, в шприц поступает кровь при гемоперикарде и экссудат при перикардите. У худощавых больных глубина пункции составляет 5—6 см, у тучных— 10—12 см.
При пункции по Ларрею и Марфану отсутствует опасность ранения плевральных листков. Игла проникает в нижне-передний отдел околосердечной сумки, где при перикардите всегда скапливается экссудат. По мере аспирации жидкость свободно поступает сюда из соседних отделов. В процессе удаления жидкости границы перикарда в зоне пункции практически не изменяются, поэтому риск преждевременного смещения иглы из полости сумки минимален. Кроме того, игла расположена параллельно передней стенке перикарда и конец иглы можно отвести от сердца смещением ее павильона к брюшной стенке. Случайный прокол сердца через нижние доступы Лapрея и Марфана менее опасен, так как смещения сердца по внедрившейся игле во время систолы и диастолы не велики и не ведут к разрыву миокарда. Не повреждаются мелкие ветви венечных сосудов диафрагмальной поверхности сердца. Перечисленные преимущества позволяют считать способы Ларрея и Марфана оптимальными. Относительными противопоказаниями к ним являются воронкообразная деформация грудной клетки, гепатомегалия и выраженный метеоризм. Во избежание ранения сердца диагностическую пункцию перикарда проводят под контролем УЗИ и кардиомонитора. К игле присоединяют стерильный электрод II стандартного отведения и непрерывно наблюдают электрокардиограмму. В момент контакта пункционной иглы с эпикардом резко изменяется комплекс QRS. Извлекать жидкость надо медленно, чтобы сердце постепенно приспособилось к изменяющемуся давлению.
Удаление 80—100 мл крови из полости перикарда при травматическом гемоперикарде, как правило, благоприятно влияет на гемодинамику. При перикардите полностью аспирируют экссудат, промывают полость теплым раствором; перед удалением иглы вводят 200—300 см3 кислорода и антибиотик. Экссудат направляют на бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследования.
В течение двух часов после диагностической пункции перикарда больной нуждается в наблюдении медицинского персонала и постельном режиме.
Опасность наиболее грозного осложнения диагностической пункции перикарда — разрыва иглой стенки сердца — при соблюдении методики вмешательства и аппаратном контроле положения конца иглы минимальна.