Из комбинированных пороков сердца наиболее часто встречается одновременное поражение аортального, митрального клапанов — в 30% случаев всех операций на клапанах замещаются они оба. В 5% случаев производится одновременное оперативное вмешательство на митральном, аортальном и трикуспидальном клапанах.
Симптомы и диагностика комбинированных пороков сердца
При сборе анамнеза и клиническом обследовании при комбинированных пороках сердца обнаруживаются типичные аускультативные находки (при необходимости их можно зафиксировать с помощью фонокардиограммы).
Аортальные пороки лучше выслушивать сидя с наклоном вперед во время выдоха.
Стеноз аортального клапана: грубый, низкочастотный, веретенообразный систолический шум.
Недостаточность аортального клапана: тихий, высокочастотный, льющийся (Decrescendo) диастолический шум.
Митральные пороки выслушиваются на левом боку во время выдоха. Стеноз митрального клапана: грубый, низкочастотный, «рокочущий» (Descrescendo) протодиастолический шум.
Недостаточность митрального клапана: специфический систолический (Descrescendo) шум, 3-ий тон.
Признаки комбинированных пороков сердца на ЭКГ
Стеноз аортального клапана: смещение оси сердца влево, гипертрофия левого сердца (позитивный индекс Соколова), отрицательный Т в V4-V6 (в данном случае не является признаком ишемии, а указывает на гипертрофию левого сердца).
Недостаточность аортального клапана: признаки гипертрофии левого сердца, аритмии из-за дилатации левого желудочка.
Стеноз митрального клапана: двугорбый Р, смещение электрической оси вправо, гипертрофия правого сердца.
Недостаточность митрального клапана: двугорбый Р, возможны признаки гипертрофии левого сердца.
Рентген: грудная клетка в 2-ух проекциях для оценки размеров сердца, признаков легочного застоя (линии Kerley).
Эхокардиография: на сегодняшний день с цветным допплером, CW-допплером и черезпищеводной эхокардиографией это хорошая возможность для оценки кровяных потоков, для определения градиента давления и поверхности раскрытия клапанов.
Катетеризация сердца: проводится измерение давления во всех отделах сердца, оценка движения кровяных потоков, измерение поверхности раскрытия.
Также в диагностику входит предоперационная оценка биологического возраста, функции легких, наличия сопутствующих заболеваний (злокачественные опухоли), сосудистого статуса пациента, взвешивание и анализ отношения операционного риска и полезности, необходимости операционного вмешательства.
Лечение комбинированных пороков сердца
Лучший вариант лечения — протезирование клапанов. При таких операциях необходимо экстракорпоральное кровообращение: канюлизация V. cava и Aorta ascendens, замещение сократительной способности и оксигенация с помощью аппарата искусственного кровообращения. После наложения клемм на большие сосуды, производится остановка сердца с помощью кардиоплегического раствора. Потом делается рассечение сердца, удаление пораженного клапана и вшивание нового.
Виды искусственных клапанов сердца:
Механические и синтетические: шариковый клапан (Starr-Edwards), пластинчатый (Bj?rk-Shiley) — боковой кровоток.
Двухпластинчатый клапан (St. Jude) — центральный кровоток, большая поверхность открытия. Его преимущество: длительное функционирование. Недостатки: шумы, абсолютно показана длительная антикоагулянтная терапия (Marcumar, контроль МНО пожизненно).
Биологические клапаны: свинные (Hancock), человеческие. Их преимущества: хорошая физиологическая функция, антиокоагулянтная терапия не нужна. Недостатки: после 5 лет происходит ускоренная дегенерация, возможны перфорация или обрыв створки. Клапан функционирует от 5 до 10 лет, поэтому используется для замены, как правило, у пожилых пациентов (возраст > 70 лет), или молодых женщин с желанием иметь детей (антикоагуляция не нужна).
Кроме замены клапанов при комбинированных пороках сердца применяются следующие операции:
Открытая коммиссуротомия: при стенозах, проводится ревизия клапана на открытом сердце.
Закрытая коммиссуротомия: проводится с помощью катетера, характерна высокая степень рецидивов.
Вшивание клапанного кольца: проводится при недостаточности, особенно митрального или трикуспидального клапанов.
Возможно также наложение кардио-аортального сосудистого искусственного протеза при неоперабельных стенозах аортального клапана, протез соединяет левый желудочек с аортой в обход нормального пути.
После операции абсолютно показана профилактика эндокардита при всех видах клапанного протезирования.
Прогноз при комбинированных пороках сердца благодаря новым операционным техникам хороший: летальность около 2%, 5-летняя выживаемость после замены клапана около 80-90%, 10-ти летняя выживаемость около 70%.
Осложнения после замены клапанов сердца:
- несостоятельность швов в области клапанного кольца, возможен отрыв протеза.
- механическая дисфункция — стеноз, недостаточность.
- хронический гемолиз
- тромбоз, эмболия в области протеза
- эндокардит в области протеза
- стафилококки: плохой прогноз — немедленная операция
- стрептококки: прогноз лучше, консервативная терапия антибиотиками может быть успешной.
Профилактика осложнений
Регулярные контрольные обследования (аускультация, ЭКГ, эхокардиография)
Профилактика эндокардита абсолютно показана при всех гемодинамически проявляемых пороках и после всех оперативных вмешательств с заменой клапанов; при воспалительных процессах профилактическая дача антибиотиков.
При операциях на дыхательных путях, ЖКТ или мочеполовых путях: Amoxicillin [Amoxypen] 2 g (> 70 кг веса- 3g) перорально за час до вмешательства и 1 g через 6 ч после операции (при непереносимости пенициллина — ванкомицин 1 g в/в (как короткое инфузионное вливание в течение часа) за час до оперативного вмешательства, через 6 ч после.
Вмешательства на кожных покровах: клиндамицин 600 mg перорально за час до операции, 300 mg через 6 ч после операции (или парентерально Vancomycin).
Механические клапаны: пожизненная антикоагупянтная терапия Phenprocoumon (Marcumar). Ее цель: протромбиновый индекс 15-25%, МНО 3,0-4,0. Перед оперативным вмешательством прекращается дача Marcumar (протромбиновый индекс >50%) и замещается гепарином.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.