Хирургия коронарных сосудов (шунтирование, стентирование, чистка) применяется при их склерозе, вызывающем стенокардию, инфаркт миокарда и другие виды ишемической болезни сердца.
Склероз коронарных сосудов сердца возникает вследствие дегенеративных изменений интимы и частично медии, как последствие атеросклероза. В настоящее время известны многие факторы риска ведущие к атеросклерозу. При наличии двух или нескольких факторов риска увеличивается вероятность возникновения заболевания:
- курение (также пассивное, увеличивает риск заболевания на 30%)
- нарушения жирового обмена (гиперхолестеринемия: общий холестерин > 6,5 mmol/l, LDL > 160 mg/dl, HOL < 35 mg/dl).
- Гиперлипопротеинемия, гипергомоцистеинемия, артериальная гипертония, сахарный диабет, гиперурикемия, ожирение, недостаточность движения, стресс, семейная предрасположенность, васкулиты.
В зависимости от числа пораженных коронарных сосудов различают ишемическую болезнь сердца с поражением 1, 2 или 3 сосудов. Стенозы становятся, как правило клинически проявляемыми при 70 -75% стенозировании, зависимо от типа кровоснабжения (различают уравновешенный, левый и правый тип кровоснабжения). Если поражается сосуд преобладающего типа кровоснабжения (например, RIVA при левом типе кровоснабжения) симптомы выражены сильнее.
Прогрессирование заболевания вызывает полное закрытие пораженного сосуда и омертвление части миокарда в соответствующем регионе кровоснабжения.
70% всех операций на сердце — это операции на коронарных артериях (в год оперируется в Германии 25000 человек, с увеличивающейся тенденцией).
Классификация: по клинической картине Canadian cardiovascular society (CCS)
CCS I: нормальные нагрузки не ведут к ишемии миокарда. Приступ стенокардии можно спровоцировать только при сильной физической нагрузке.
CCS II: нормальная нагрузка ограничена или при поднятии по ступенькам наступает приступ стенокардии.
CCS III: нагрузка значительно ограничена. Уже при незначительной нагрузке возникают выраженные ишемические реакции.
CCS IV: Angina pectoris (стенокардия) в покое.
Симптоматика
Приступы стенокардии возникают в зависимости от тяжести заболевания, в покое, легкой или тяжелой физической нагрузке (пациент знает, как правило, границу для своих нагрузок). Иррадиация болей в левую руку, шею, область плеча, нижнюю челюсть. Типичным является исчезновение жалоб после принятия нитратов.
Диагностика
Основательный анамнез и осмотр при ишемической болезни сердца может значительно упростить постановку диагноза.
Эргометрия (ЭКГ с нагрузкой) — горизонтальное и нисходящее снижение ST-интервала, ЭКГ в течение суток и обычная ЭКГ являются важным подспорьем в постановке диагноза.
Сцинтиграфия миокарда с эргометрией дает конкретное представление о степени развития и локализации процесса.
Новые методы обследования, такие как РЕТ (позитронно-имиссионная томография) позволяют довольно точно ограничить витальный миокард от нереверсибепьного миокарда. С помощью ЕВСТ (компьютерная томография на основе потока электронов) возможна диагностика склерозирования.
Ангиография коронарных сосудов (катетеризация левых отделов сердца) для диагностики локализации и выраженности стеноза и ветрикупография для определения функциональной способности левого желудочка о золотой стандарт в диагностике ИБС (доступ как правило из бедренной артерии).
Рентген грудной клетки: предоперативная функция легких и сердца, увеличение сердца.
Диф. диагностика:
- Prinzmetal Angina (стенокардия Принцметала) — спазм коронарных сосудов (терапия: антагонисты кальция).
- вертеброгенные боли, синдром Титце (боли в месте прикрепления ребер к грудине), панкреатит, рефлюкс-эзофагит, эмболия легких
- функциональные боли в грудной клетке (психосоматические, синдром DaCosta)
Лечение
Консервативное: нитраты (Isosorbitdinitrat, Isoket), Molsidomin (Corvaton), блокаторы ?-рецепторов, антагонисты кальция (против спазма коронарных сосудов).
Острый инфаркт миокарда: тромболитическая терапия стрептокиназой или человеческим, с помощью генной технологии полученным плазминогенным фактором rt-PA (Alteplase, Actilyse, Reteplase, Rapilysin).
Интервенциональный метод: PTCA = percutane transluminale coronare Angioplastie (катетерно-балонная дилятация). Показания к PTCA коронарных сосудов: короткие, гемодинамически проявляющиеся, на прямых участках расположенные центральные стенозы (не в области основного ствола, тогда показано оперативное вмешательство). РТСА может комбинироваться с имплантацией стента (металлический каркас, укрепляющий сосуд). Стентирование становится все более распространенным при заболеваниях коронарных сосудов (ишемической болезни сердца).
Rotablation (Rotationangioplastie): атеросклеротические бляшки удаляются с помощью ротирующей головки.
Лазерная ангиопластика: атеросклеротические бляшки удаляются с помощью Exsimer-лазера.
Оперативное вмешательство на коронарных сосудах показано, если есть: стеноз в области основного ствола, поражения 3-х коронарных сосудов, поражение 2-х коронарных сосудов с участием RIVA при левом типе кровоснабжения сердца.
Срочные показания для операции: осложнения при дилятации, кардиогенный шок, свежий инфаркт миокарда.
Техника операции
Доступ: срединная стернотомия.
Для оперативного вмешательства необходимо: экстракорпоральное кровообращение с помощью аппарата искусственного кровообращения, подключение к Aorta ascendens и V. cava, кардиоплегия, гипотермия (28-32°С).
При наложении одного Bypass в некоторых центрах операции проводятся без применения сердечно-легочной машины, сердце удерживается местью (на определенном участке) в неподвижном состоянии с помощью «сосущего колпака».
Аорто-коронарные Bypass-операции (шунтирование):
- A. mammaria interna-Bypass (шунтирование IMA-internal mammary artery), препарирование артерии с периферии (от диафрагмы) с примыкающей соединительной тканью вплоть до проксимального конца, двустороннее выделение возможно, но, как правило, применяется только левый сосуд.
- Аорто-коронарный венозный Bypass (ACVB) с помощью вен больного (2-ой операционной бригадой одновременно удаляется V. saphena magna), анастомозы накладываются конец в бок, бок в бок с помощью 7/0 полипропиленовой нити на коронарный сосуд, который открыт на наиболее длительном промежутке в виде единичного или множественного анастомоза (несколько анастомозов друг за другом).
LIMA- Bypass и венозные шунты используются, как правило, одновременно, если поражено несколько сосудов. Затем при снова сокращающемся сердце (снижение времени ишемии) вены анастомозируются с восходящей аортой.
Грудная клетка закрывается с помощью проволочных швов, проволока остается в грудной клетке.
Ultima ratio: трансплантация сердца при выраженном, диффузном поражении коронарных сосудов и сильно ограниченной функции левого желудочка (декомпенсированная сердечная недостаточность).
24 часа после операции проводится наблюдение в отделении интенсивной терапии (есть опасность возникновения инфаркта, тромбирования сосуда, аритмий).
Послеоперационное лечение: аспирин 100 mg в день, пожизненно.
Прогноз
Лучший прогноз при IMA-Bypass (80-90% анастомозов функционирует более 5 лет), венозные анастомозы — 65-80%. Закрытие анастомозов происходит вследствие атеросклеротических изменений, после 10 лет в 8-16% случаев необходима повторная операция (в 8% случаев при IMA Bypass). Операционная летальность: 1 -3% (выше при срочных операциях, осложнениях во время дилатации, свежем инфаркте, кардиогенном шоке).
Отсутствие жалоб в первый год после операции наблюдается у 80-90% больных, после 5 лет у 70% больных.
Осложнения
- аритмии, инфаркт миокарда, внезапная смерть
- синдром Dressier — постинфарктный синдром (температура, перикардит, сердечная недостаточность; лечение: глюкокортикоиды)
- нарушение процесса заживления раны грудины, в месте забора вены.
Профилактика
- первичная: исключение всех факторов риска
- умеренное употребление алкоголя (10-20 гр., независимо от напитка) имеет протективное действие на развитие атеросклероза.
- после операции: абсолютный контроль обмена жиров (цель: LDL< 100 mg/dl), лечение артериальной гипертонии (< 140/90 мм.рт.ст.), лечение сахарного диабета, ацетил салициловая кислота 100 mg в день, пожизненно.