Классические симптомы синдрома Кушинга — центрипетальное (абдоминальное) ожирение, лунообразное лицо, гирсутизм и плетора хорошо известны после первого их описания, данного Кушингом в 1912 и 1932 гг.. Однако подобная клиническая картина представлена не всегда, в большинстве случаев для выявления заболевания необходимо особое внимание со стороны врача. Однажды оценив нормальные физиологические эффекты глюкокортикоидов, легко определить клинические признаки их избытка.
Ожирение
Быстрое увеличение массы тела и ожирение — наиболее частые симптомы синдрома Кушинга, и по крайней мере у взрослых они носят непременно центрипетальный характер. Несомненно, генерализованное ожирение более распространено среди населения, чем у пациентов с синдромом Кушинга. К исключениям относятся дети, у которых избыток глюкокортикоидов может привести к генерализованному ожирению. В дополнение к центрипетальному ожирению у пациентов развиваются жировые отложения в области шейного отдела позвоночника («бычий» горб), в надключичных ямках, а также в области щек и висков, формируя округлое лунообразное лицо. Эпидуральное пространство становится еще одним местом патологического отложения жира, что может приводить к появлению неврологической симптоматики.
Репродуктивная система
Дисфункция половых желез развивается довольно часто, проявляется дисменореей у женщин и потерей либидо у обоих полов. У пациенток часто обнаруживают гирсутизм и акне. Наиболее частой формой гирсутизма остается гипертрихоз (пушковых волос) на лице, который следует отличать от более темного ограниченного дифференцированного гирсутизма, возникающею из-за АКТГ-опосредованного избытка андрогенов надпочечников. Гипогонадизм возникает из-за прямого угнетающего действия кортизола на пульсирующее выделение гонадотропин-рилизинг-гормона(ГРГ) и секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Он обратим при условии устранения гиперкортицизма.
Психические симптомы
Психические нарушения возникают примерно у 50% случаев синдрома Кушинга в независимости от причины. Ажитированная депрессия и сонливость — наиболее частые психические симптомы синдрома Кушинга, кроме того, общепризнана возможность развития паранойи и тяжелых психотических расстройств. Память и когнитивные функции также часто нарушаются, ранним признаком развития заболевания служит повышенная раздражительность. Часто возникает бессонница, при этом сокращается продолжительность фаз быстрого сна, сопровождаемых быстрыми движениями глазных яблок и 6-волнами. Снижение концентрации кортизола в плазме крови на фоне лекарственной терапии или в результате хирургического лечения обычно приводит к быстрому улучшению психического состояния.
Костная ткань
У детей наиболее частыми костными симптомами синдрома Кушинга становятся ухудшение линейного роста и набор массы тела; глюкокортикоиды сильно влияют на рост и развитие. У многих пациентов с большим стажем синдрома Кушинга уменьшается рост тела из-за компрессии позвонков на фоне остеопороза. Это можно оценить с помощью измерения роста пациента и сравнения полученных данных с сообщениями пациентов о росте (у здоровых пациентов эти данные должны совпадать). Патологические переломы, спонтанные или поспе незначительной травмы, возникают нечасто. Переломы ребер, в отличие от переломов позвонков, часто сопровождаются болью. Рентгенологические признаки переломов типичны, кроме тою, при срастании отломков образуется выраженная костная мозоль. Остеонекроз головки бедренной или плечевой кости считают одним из наиболее типичных проявлений эндогенного синдрома Кушинга. Гиперкальциурия может приводить к образованию почечных камней, однако саму по себе гиперкальциемию не следует считать достоверным признаком развития вторичной мочекаменной болезни.
Кожные симптомы
Гиперкортицизм приводит к истончению кожи, отделению и обнажению подкожной сосудистой ткани. При осмотре может наблюдаться морщинистость кожи на тыльной стороне кистей — признак «сигаретной бумаги» (симптом Липдла). Минимальная травма может привести к образованию кровоподтеков, которые часто похожи на «сенильную пурпуру». Плетора при синдроме Кушинга вторична по отношению к истончению кожи, она сочетается с потерей подкожножировой клетчатки в области лица и возникает не из-за полицитемии. Акне и папулы могут появляться на лице, грудной клетке и спине.
Типичные (практически патогномоничные симптомы синдрома Кушинга) багрово-красные и синевато-багровые стрии более 1 см в ширину наиболее часто возникают на животе, а также на верхней части бедер, молочных железах и плечах. Они очень часто встречаются у молодых пациентов и немного реже у пациентов старше 50 лет. Их следует дифференцировать с более бледными, менее пигментированными стриями, возникающими во время беременности (striae gravidarum) или при быстром увеличении массы тела.
Пигментация кожи редко возникает при болезни Кушинга, но часто — при синдроме эктопической секреции АКТГ, появляется из-за избыточной стимуляции АКТГ рецепторов меланоцитов.
Мышцы
Миопатию и кровоподтеки относят к наиболее типичным отличительным симптомам синдрома Кушинга. Миопатия поражает проксимальные мышцы нижних конечностей и плечевого пояса. Больные жалуются на выраженную слабость (например, неспособность подняться по ступенькам или встать с глубокого кресла) сравнительно редко, но проверка на проксимальную миопатию — пациента просят встать из положения на корточках — часто выявляет проблему.
Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы
Артериальная гипертензия — другой важный симптом синдрома Кушинга, возникающий в 75% случаев. Эпидемиологические данные доказывают наличие связи между артериальным давлением и ожирением, но артериальная гипертензия более распространена среди больных с синдромом Кушинга, чем с обычным ожирением. Эти симптомы синдрома Кушинга вместе с развившимися метаболическими последствиями болезни (сахарный диабет, гиперлипидемия) считают причиной увеличения смертности от сердечно-сосудистых осложнений при отсутствии лечения. Ургентные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы также чаще развиваются у пациентов с ятрогенным синдромом Кушинга. Кроме того, у этих лиц значительно чаще развиваются тромбоэмболические осложнения.
Инфекционные заболевания
При синдроме Кушинга инфекционные заболевания развиваются значительно чаще. Во многих ситуациях они протекают бессимптомно и возникают из-за того, что нормальный воспалительный ответ угнетен. Сообщается о повторной активации туберкулеза, а в некоторых случаях он может быть даже первым проявлением заболевания. Могут возникать грибковые инфекции кожи (разноцветный лишай) и ногтей, а также оппортунистические микозы. Перфорация кишечника происходит чаще у пациентов с выраженным гиперкортицизмом, который, в свою очередь, может маскировать классические симптомы и признаки этого состояния. Раневая инфекция развивается значительно чаще, при этом поврежденные ткани очень плохо заживают.
Обмен веществ и эндокринная система
Симптомом синдрома Кушинга есть нарушение толерантности к глюкозе, а у 30% пациентов, согласно некоторым наблюдениям, развивается манифестный сахарный диабет. На фоне гиперкортицизма стимулируется синтез липопротеинов печени, также может увеличиваться концентрация циркулирующего холестерола и триглицеридов. Гипокалиемический алкалоз диагностируют у 10-15% лиц с болезнью Кушинга и более чем у 95% пациентов с синдромом эктопической инкреции АКТГ.
Дополнительный вклад в тяжесть состояния может вносить избыток минералокортикоидов, в том числе кортикостерона и дезоксикортикостерона, но основным фактором патогенеза считают избыток именно кортизола. При избыточном синтезе кортизол сам начинает действовать как минералокортикоид. Гипокалиемический алкалоз чаше возникает при синдроме эктопической инкреции АКТГ из-за того, что скорость продукции кортизола выше, чем у пациентов с болезнью Кушинга. Это можно диагностировать, зафиксировав увеличение соотношения метаболитов кортизола/кортизона в моче. Кроме того, при синдроме Кушинга угнетается активность 5а-редуктазы печени, о чем свидетельствует более интенсивная экскреция метаболитов кортизола.
Регуляция функциональных систем «гипофиз-щитовидная железа» и «гипофиз-половые железы» нарушается при синдроме Кушинга из-за прямого действия кортизола на секрецию гонадотропинов. Кортизол вызывает обратимый гипогонадотропный гипогонадизм, а также напрямую угнетает функцию клеток Лейдига. При этом заболевании снижается секреция гормона роста, возможно благодаря увеличению соматостатинергического тонуса.
Симптомы со стороны зрения
При гиперкортицизме увеличивается внутриглазное давление, развивается экзофтальм (в оригинальном наблюдении Кушинга — у 30% пациентов) вследствие разрастания ретроорбиталькой жировой клетчатки. Катаракта — хорошо распознаваемое осложнение терапии кортикостероидами — встречается редко, за исключением случаев, когда она становится осложнением вторичного сахарного диабета. Согласно опыту авторов, хемоз — достаточно специфичное, но недостаточно часто выявляемое осложнение синдрома Кушинга.