Недостаточность надпочечников

Недостаточность надпочечников мо­жет иметь генетические причины и, хотя не обяза­тельно, проявляется в грудном возрасте. Она мо­жет быть и приобретенной, например, при аутоим­мунном поражении надпочечников. Однако предрасположенность к аутоиммунной патологии часто также имеет генетическую природу, и поэто­му такое разграничение весьма относительно.

Симптомы недостаточности надпочечников

При первичной недостаточности надпочечников возникает дефицит кортизола, а нередко и альдостерона. Признаки и симптомы этого состояния легче всего представить, исходя из нормальных эффектов кортизола и альдостерона.

На первый план при недостаточности надпочечников выступают симптомы гипо­гликемии, которая часто сопровождается кетозом, поскольку компенсаторно возрастает утилизация жиров как альтернативного источника энергии. Ги­погликемия голодания усиливается отсутствием аппетита, тошнотой и рвотой.

Дефицит кортизола и сам по себе приводит к снижению минутного объема и тонуса сосудов, но в таких условиях ослабляются также инотропный и сосудосуживающий эффекты катехоламинов. Все это обусловливает артериальную гипотонию, которая у старших детей проявляется вначале при вставании, но в любом возрасте может прогресси­ровать до коллапса. Артериальная гипотония усу­губляется дефицитом альдостерона, приводящим к гиповолемии из-за снижения реабсорбции на­трия.

Артериальная гипотония и падение минутно­го объема при недостаточности надпочечников сопровождаются уменьшением СКФ и, следовательно, снижением способности почек вы­водить свободную воду. В ответ на артериальную гипотонию, а также вследствие выпадения прямого ингибирующего влияния кортизола усиливается секреция АДГ. Все это снижает осмоляльность плазмы и ведет к гипонатриемии. Дефицит альдо­стерона усугубляет гипонатриемию при недостаточности надпочечников. Поэтому она особенно выражена при одновременном дефиците кортизола, альдостерона.

Помимо гиповолемии и гипонатриемии, дефи­цит альдостерона приводит к гиперкалиемии вслед­ствие торможения экскреции калия. Однако дефицит одного только кортизола не сопровождается гиперкалиемией.

В отсутствие кортизола нарушается торможе­ние гипоталамо-гипофизарной системы по меха­низму обратной связи, усиливает­ся секреция АКТГ. Последний и другие пептидные гормоны, образующиеся из ПОМК (предшественника АКТГ), вызывают ги­перпигментацию. У светлокожих больных кожа приобретает бронзовый оттенок. Особенно темнеют складки кожи, слизистые оболочки, а также рубцы и шрамы. У темнокожих пигментацию легче всего заметить на слизистой оболочке десен и щек.

Симптомы снижения секреции кортизола, аль­достерона зависят от возраста больного и, в какой-то степени, от причины надпочечниковой недостаточ­ности. В раннем детстве она чаще всего обусловле­на врожденными дефектами биосинтеза стероидов, сепсисом, врожденной гипоплазией надпочечников и кровоизлиянием в них. Из-за незрелости почек и низкого содержания натрия в грудном молоке и питательных смесях грудные дети особенно нуж­даются в альдостероне; при не­достаточности надпочечников у них отчетливо проявляется гиперкалиемия, гипонатриемия и гипогликемия. Кетоз имеет место не всегда, поскольку в этом возрасте кетоновые тела образуются в относительно малом количестве. Гиперпигментация обычно отсутствует, так как ее развитие требует многих недель и меся­цев. По понятным причинам у грудных детей труд­но обнаружить и ортостатическую гипотонию.

Болезнь в грудном возрасте обычно развивается очень быстро. Тяжелейшие электролитные нару­шения возникают уже через несколько суток после первых симптомов.

В более позднем возрасте недостаточность надпочечников, как правило, развивается медленнее и характеризуется мышеч­ной слабостью, недомоганием, ухудшением аппети­та, рвотой, потерей массы тела, ортостатической гипотонией. Гиперпигментация отмечается часто, но не всегда. Как правило, наблюдается гипогли­кемия с кетозом и гипонатриемия. Гиперкалиемия в этом возрасте обычно развивается позднее, чем у грудных детей. Таким образом, признаки недостаточности надпочечников легко принять за проявления гастроэнтерита или других острых ин­фекций. Насторожить врача может длительность симптоматики, но и без этого хроническую надпо­чечниковую недостаточность следует предполагать у всех детей с ортостатической гипотонией, гипонатремией и гипогликемией с кетозом.

Лабораторные исследования

Гипогликемия, кетоз, гипонатриемия и гиперкалиемия упомянуты выше. Быстро обнаружить гиперкалиемию при критическом состоянии у детей помогает ЭКГ. Часто имеет место ацидоз, а при обезвоживании возрастает уровень азота мочеви­ны в крови.

Содержание кортизола крови мо­жет иногда находится на нижней границе нормы, но у тяжело больных детей всегда снижено. Уро­вень АКТГ при первичной недо­статочности надпочечников высокий, хотя порой приходится долго ждать результатов его определения. Концентрация альдостерона также может быть в пределах нормы, но она явно не соответствует гипонатриемии, гиперкалиемии и гиповолемии у ребенка. Активность ренина при недостаточности надпочечников повышена. В крови увеличено со­держание эозинофилов, но этот показатель редко используется в диагностических целях.

Экскреция натрия, хлорида с мочой увеличе­на, а экскреция калия снижена, но эти изменения трудно оценить при случайном заборе проб мочи. Для точной интерпретации результатов определе­ния электролитов необходимы суточный сбор мочи и знание потребления больным натрия и калия.

Самый надежный диагностический прием — определение уровня кортизола до и после введения АКТГ. При недостаточности надпочечников базальный уровень кортизола низкий и слабо увеличивается на введение АКТГ. Даже при исходно нормальном уровне кор­тизола отсутствие реакции на АКТГ указывает на снижение резервов коры надпочечников. Если же низкий исходный уровень кортизола значительно возрастает, это говорит о вторичной недостаточности надпочечников. Содержание корти­зола плазмы определяют до и через 30 или 60 мин после внутривенного введения 0,25 мг тетракозактида. При введении этой дозы временно должен возрастать и уровень альдо­стерона, который также следует определять. Проба с меньшей дозой тетракозактида (0,5-1 мкг/1,73 м2) более чувствительна, но несколько менее специ­фична (т. е. дает больше ложноположительных результатов).

Дополнительно пытаются установить конкрет­ную причину надпочечниковой недостаточности. При подозрении на врожденную гиперплазию надпочечников в ходе пробы с АКТГ помимо кортизола определяют и уровни его предшествен­ников (в частности, 17-гидроксипрогестерона). Высокое содержание жирных кислот с очень длинной цепью — диагностический признак АЛД. Присутствие антинадпочечниковых антител указывает на аутоиммунный генез заболевания. В таких случаях необходимо тщательно обследо­вать больного на предмет других аутоиммунных нарушений. У детей надпочечниковой недостаточ­ности чаще всего сопутствует гипопаратиреоз, на который указывают гипокальциемия и повышен­ный уровень фосфата в крови.

Размеры надпочечников оценивают с помощью УЗИ, КТ или МРТ.

Лечение недостаточности надпочечников

Острая надпочечниковая недостаточность требует принятия срочных и энергичных мер. Перед нача­лом лечения определяют содержание электролитов, глюкозы, АКТГ, кортизола, альдостерона, активность ренина плазмы. Если позволяет состоя­ние больного, одновременно с начальной жидкост­ной терапией проводят пробу с АКТГ. Для устране­ния гипогликемии, гиповолемии и гипонатриемии внутривенно вводят 5% глюкозу в 0,9% солевом растворе. При тяжелой гиперкалиемии может по­требоваться внутривенное введение кальция и/или бикарбоната, ректальное введение связывающей калий смолы (Kayexalate) или внутривенное вве­дение глюкозы с инсулином. Внутривенно вводят водорастворимую натриевую соль гидрокортизона сукцината. В 1-е сутки препарат вводят с 6-часо­вым интервалом в дозах до 10 мг для грудных де­тей, 25 мг для начинающих ходить, 50 мг для детей более позднего возраста и 100 мг для подростков. При улучшении состояния больного дозы гидро­кортизона на следующие сутки можно уменьшить. Восполнение жидкости и натрия достигается вну­тривенным ведением солевого раствора, что спо­собствует проявлению минералокортикоидного эффекта высоких доз гидрокортизона.

После устранения острых симптомов в боль­шинстве случаев необходима хроническая заме­стительная гормональная терапия. Гидрокортизон можно назначать внутрь в суточных дозах 10 мг/м2 в 3 приема. Можно использовать эквивалентные (в 5 раз меньшие) дозы преднизона или преднизолона, назначаемые в 2 приема. Адекватность заместительной гормональной терапии при пер­вичной недостаточности надпочечников контро­лируют по уровню АКТГ. При врожденной гипер­плазии надпочечников вместо АКТГ определяют уровень предшественников кортизола. В условиях стресса (инфекционные заболевания или небольшие хирургические вмешательства) дозы гидрокортизона увеличивают в 2 раза. При крупных операциях, проводимых под общей ане­стезией, требуется внутривенное введение высоких доз гидрокортизона. При дефиците альдостерона назначают минералокортикоид флудрокортизон (флоринеф) внутрь в суточной дозе 0,3 мг. Адекватность заместительной минералокортикоидной терапии оценивают по активности ренина плазмы. Хроническая передозировка глюкокортикоидов приводит к ожирению, низкорослости и остеопорозу, а передозировка флудрокортизона — к тахикардии, артериальной гипертонии, а иногда и к гипокалиемии.