Недостаточность надпочечников может иметь генетические причины и, хотя не обязательно, проявляется в грудном возрасте. Она может быть и приобретенной, например, при аутоиммунном поражении надпочечников. Однако предрасположенность к аутоиммунной патологии часто также имеет генетическую природу, и поэтому такое разграничение весьма относительно.
Симптомы недостаточности надпочечников
При первичной недостаточности надпочечников возникает дефицит кортизола, а нередко и альдостерона. Признаки и симптомы этого состояния легче всего представить, исходя из нормальных эффектов кортизола и альдостерона.
На первый план при недостаточности надпочечников выступают симптомы гипогликемии, которая часто сопровождается кетозом, поскольку компенсаторно возрастает утилизация жиров как альтернативного источника энергии. Гипогликемия голодания усиливается отсутствием аппетита, тошнотой и рвотой.
Дефицит кортизола и сам по себе приводит к снижению минутного объема и тонуса сосудов, но в таких условиях ослабляются также инотропный и сосудосуживающий эффекты катехоламинов. Все это обусловливает артериальную гипотонию, которая у старших детей проявляется вначале при вставании, но в любом возрасте может прогрессировать до коллапса. Артериальная гипотония усугубляется дефицитом альдостерона, приводящим к гиповолемии из-за снижения реабсорбции натрия.
Артериальная гипотония и падение минутного объема при недостаточности надпочечников сопровождаются уменьшением СКФ и, следовательно, снижением способности почек выводить свободную воду. В ответ на артериальную гипотонию, а также вследствие выпадения прямого ингибирующего влияния кортизола усиливается секреция АДГ. Все это снижает осмоляльность плазмы и ведет к гипонатриемии. Дефицит альдостерона усугубляет гипонатриемию при недостаточности надпочечников. Поэтому она особенно выражена при одновременном дефиците кортизола, альдостерона.
Помимо гиповолемии и гипонатриемии, дефицит альдостерона приводит к гиперкалиемии вследствие торможения экскреции калия. Однако дефицит одного только кортизола не сопровождается гиперкалиемией.
В отсутствие кортизола нарушается торможение гипоталамо-гипофизарной системы по механизму обратной связи, усиливается секреция АКТГ. Последний и другие пептидные гормоны, образующиеся из ПОМК (предшественника АКТГ), вызывают гиперпигментацию. У светлокожих больных кожа приобретает бронзовый оттенок. Особенно темнеют складки кожи, слизистые оболочки, а также рубцы и шрамы. У темнокожих пигментацию легче всего заметить на слизистой оболочке десен и щек.
Симптомы снижения секреции кортизола, альдостерона зависят от возраста больного и, в какой-то степени, от причины надпочечниковой недостаточности. В раннем детстве она чаще всего обусловлена врожденными дефектами биосинтеза стероидов, сепсисом, врожденной гипоплазией надпочечников и кровоизлиянием в них. Из-за незрелости почек и низкого содержания натрия в грудном молоке и питательных смесях грудные дети особенно нуждаются в альдостероне; при недостаточности надпочечников у них отчетливо проявляется гиперкалиемия, гипонатриемия и гипогликемия. Кетоз имеет место не всегда, поскольку в этом возрасте кетоновые тела образуются в относительно малом количестве. Гиперпигментация обычно отсутствует, так как ее развитие требует многих недель и месяцев. По понятным причинам у грудных детей трудно обнаружить и ортостатическую гипотонию.
Болезнь в грудном возрасте обычно развивается очень быстро. Тяжелейшие электролитные нарушения возникают уже через несколько суток после первых симптомов.
В более позднем возрасте недостаточность надпочечников, как правило, развивается медленнее и характеризуется мышечной слабостью, недомоганием, ухудшением аппетита, рвотой, потерей массы тела, ортостатической гипотонией. Гиперпигментация отмечается часто, но не всегда. Как правило, наблюдается гипогликемия с кетозом и гипонатриемия. Гиперкалиемия в этом возрасте обычно развивается позднее, чем у грудных детей. Таким образом, признаки недостаточности надпочечников легко принять за проявления гастроэнтерита или других острых инфекций. Насторожить врача может длительность симптоматики, но и без этого хроническую надпочечниковую недостаточность следует предполагать у всех детей с ортостатической гипотонией, гипонатремией и гипогликемией с кетозом.
Лабораторные исследования
Гипогликемия, кетоз, гипонатриемия и гиперкалиемия упомянуты выше. Быстро обнаружить гиперкалиемию при критическом состоянии у детей помогает ЭКГ. Часто имеет место ацидоз, а при обезвоживании возрастает уровень азота мочевины в крови.
Содержание кортизола крови может иногда находится на нижней границе нормы, но у тяжело больных детей всегда снижено. Уровень АКТГ при первичной недостаточности надпочечников высокий, хотя порой приходится долго ждать результатов его определения. Концентрация альдостерона также может быть в пределах нормы, но она явно не соответствует гипонатриемии, гиперкалиемии и гиповолемии у ребенка. Активность ренина при недостаточности надпочечников повышена. В крови увеличено содержание эозинофилов, но этот показатель редко используется в диагностических целях.
Экскреция натрия, хлорида с мочой увеличена, а экскреция калия снижена, но эти изменения трудно оценить при случайном заборе проб мочи. Для точной интерпретации результатов определения электролитов необходимы суточный сбор мочи и знание потребления больным натрия и калия.
Самый надежный диагностический прием — определение уровня кортизола до и после введения АКТГ. При недостаточности надпочечников базальный уровень кортизола низкий и слабо увеличивается на введение АКТГ. Даже при исходно нормальном уровне кортизола отсутствие реакции на АКТГ указывает на снижение резервов коры надпочечников. Если же низкий исходный уровень кортизола значительно возрастает, это говорит о вторичной недостаточности надпочечников. Содержание кортизола плазмы определяют до и через 30 или 60 мин после внутривенного введения 0,25 мг тетракозактида. При введении этой дозы временно должен возрастать и уровень альдостерона, который также следует определять. Проба с меньшей дозой тетракозактида (0,5-1 мкг/1,73 м2) более чувствительна, но несколько менее специфична (т. е. дает больше ложноположительных результатов).
Дополнительно пытаются установить конкретную причину надпочечниковой недостаточности. При подозрении на врожденную гиперплазию надпочечников в ходе пробы с АКТГ помимо кортизола определяют и уровни его предшественников (в частности, 17-гидроксипрогестерона). Высокое содержание жирных кислот с очень длинной цепью — диагностический признак АЛД. Присутствие антинадпочечниковых антител указывает на аутоиммунный генез заболевания. В таких случаях необходимо тщательно обследовать больного на предмет других аутоиммунных нарушений. У детей надпочечниковой недостаточности чаще всего сопутствует гипопаратиреоз, на который указывают гипокальциемия и повышенный уровень фосфата в крови.
Размеры надпочечников оценивают с помощью УЗИ, КТ или МРТ.
Лечение недостаточности надпочечников
Острая надпочечниковая недостаточность требует принятия срочных и энергичных мер. Перед началом лечения определяют содержание электролитов, глюкозы, АКТГ, кортизола, альдостерона, активность ренина плазмы. Если позволяет состояние больного, одновременно с начальной жидкостной терапией проводят пробу с АКТГ. Для устранения гипогликемии, гиповолемии и гипонатриемии внутривенно вводят 5% глюкозу в 0,9% солевом растворе. При тяжелой гиперкалиемии может потребоваться внутривенное введение кальция и/или бикарбоната, ректальное введение связывающей калий смолы (Kayexalate) или внутривенное введение глюкозы с инсулином. Внутривенно вводят водорастворимую натриевую соль гидрокортизона сукцината. В 1-е сутки препарат вводят с 6-часовым интервалом в дозах до 10 мг для грудных детей, 25 мг для начинающих ходить, 50 мг для детей более позднего возраста и 100 мг для подростков. При улучшении состояния больного дозы гидрокортизона на следующие сутки можно уменьшить. Восполнение жидкости и натрия достигается внутривенным ведением солевого раствора, что способствует проявлению минералокортикоидного эффекта высоких доз гидрокортизона.
После устранения острых симптомов в большинстве случаев необходима хроническая заместительная гормональная терапия. Гидрокортизон можно назначать внутрь в суточных дозах 10 мг/м2 в 3 приема. Можно использовать эквивалентные (в 5 раз меньшие) дозы преднизона или преднизолона, назначаемые в 2 приема. Адекватность заместительной гормональной терапии при первичной недостаточности надпочечников контролируют по уровню АКТГ. При врожденной гиперплазии надпочечников вместо АКТГ определяют уровень предшественников кортизола. В условиях стресса (инфекционные заболевания или небольшие хирургические вмешательства) дозы гидрокортизона увеличивают в 2 раза. При крупных операциях, проводимых под общей анестезией, требуется внутривенное введение высоких доз гидрокортизона. При дефиците альдостерона назначают минералокортикоид флудрокортизон (флоринеф) внутрь в суточной дозе 0,3 мг. Адекватность заместительной минералокортикоидной терапии оценивают по активности ренина плазмы. Хроническая передозировка глюкокортикоидов приводит к ожирению, низкорослости и остеопорозу, а передозировка флудрокортизона — к тахикардии, артериальной гипертонии, а иногда и к гипокалиемии.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.