Гипотиреоз

Заболеваемость первичным гипотиреозом — 1:100, но увеличивается до 5:100, если учитывать пациен­тов с субклиническим гипотиреозом (содержание Т₄ нормальное, ТТГ — повышенное). Соотношение женщины/мужчины — приблизительно 6:1.

Причи­ны гипотиреоза

Этиология различна, но в большинстве регионов мира более 90% случаев составляют аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) и недостаточность щитовидной железы после лечения радиоактивным йодом или после хирургического лечения тиреотоксикоза.

Симптомы гипотиреоза

Клинические особенности зависят от продолжитель­ности и выраженности гипотиреоза, а также возраста пациента. Если недостаточность щитовидной железы развивалась постепенно на протяжении нескольких месяцев или лет, у пациента будут представлены многие клинические особенности.

Следствием длительно текущего выра­женного гипотиреоза будет инфильтрация многих тканей и органов мукополисахаридами, гиалуроновой кислотой и хондроитин сульфатом, что клинически будет проявляться низким голосом, ослаблением слуха, плохим произношением из-за увеличения языка и сдавлением срединного нерва в области запястья (запястный туннельный синдром). При тяжёлом гипотиреозе инфильтрация кожи про­является появлением плотных отёков (микседемы), которые лучше всего заметны на коже рук, век и ног. Периорбитальная отёчность, проявляющаяся в ито­ге, часто очень показательна, и при её сочетании с бледностью (связанной с вазоконстрикцией и анеми­ей) или лимонно-жёлтым цветом кожи (связанным с каротинемией), красными губами и румянцем на ще­ках постановка клинического диагноза не вызывает затруднений. Однако в подавляющем большинстве случаев гипотиреоз не столь очевиден.

Необходимо выделять пациентов с транзиторным гипотиреозом, которым не показана пожизненная заместительная терапия. Это часто наблюдают в течение 6 мес после терапии радиоактивным йодом болезни Грейвса, в посттиреотоксической стадии подострого тиреоидита и при послеродовом тиреоидите. В подобных обстоятельствах лечение тироксином не всегда необходимо, поскольку недостаточность щитовидной железы часто бессимптомна и носит кратковременный характер.

Методы обследования при гипотиреозе

При наиболее распространённой форме гипотирео­за, а именно при первичном гипотиреозе, развива­ющемся вследствие непосредственного нарушения работы щитовидной железы, обнаружено снижение содержания сывороточного Т₄ и увеличение концен­трации ТТГ, обычно более 20 МЕ/л. У пациентов в состоянии гипо- и эутиреоза нет достоверных различий в содержании сывороточного Т₃, поэтому измерение этого показателя проводить необязатель­но. В основе вторичного гипотиреоза лежит атрофия нормально функционирующей щитовидной железы вследствие недостаточности секреции ТТГ у пациен­тов с заболеванием гипоталамуса или передней доли гипофиза, например, после удаления макроаденомы гипофиза. Содержание Т₄ снижено, но содержание ТТГ может быть сниженным, нормальным или даже слегка повышенным. При тяжёлом, длительно текущем гипотиреозе на электрокар­диограмме определяется синусовая брадикардия с низким вольтажем зубцов, деформацией сегмента STи Г-волны. Показательно определение антител к тиреопероксидазе, но дальнейшие исследования необходимы.

Лечение гипотиреоза

Большинство больных с гипотиреозом нуждаются в пожизненной терапии Т₄. Общепри­нято начинать лечение небольшими дозами: сна­чала 50 мкг в сут в течение 3 нед, затем количество н золимого препарата увеличивают до 100 мкг в сут 5 течение последующих 3 нед и, наконец, достига­ют поддерживающей дозы, обычно составляющей 100—150 мкг в сут. Период полураспада Т₄ составляет 7 суток; поэтому его следует всегда принимать в одной и той же суточной дозе, и повтор тестов для определения функции щитовидной железы следует проводить по крайней мере через 6 нед после начала лечения — при увеличении дозы препарата на 25 мкг в сут. В течение 2—3 нед, как правило, наступает клиническое улучшение. Снижение массы тела и уменьшение периорбитальной отёчности про­исходит быстро, но восстановление структуры кожи волос и прекращение всех выпотов происходит в течение 3—6 мес.

Правильная доза Т₄, назначенная на длительное время, — это та доза, которая восстанавливает сыво­роточный ТТГ до нормальных значений. Некоторые врачи-эндокринологи проводят заместительную терапию препара­тами и Т₄, и Т₃, но этот подход остаётся спорным, гак как идеального комбинированного препарата, отвечающего всем требованиям, не существует. Некоторые пациенты, неспецифическая симптоматика заболевания у которых остаётся, несмотря на нормализацию ТТГ, высказывают пожела­ние принимать дополнительный Т₄, который подавляет секрецию ТТГ. Врачи не должны рекомендовать этот подход, так как есть данные, что подавленный ТТГ — фактор риска развития остеопороза и пред­сердной фибрилляции (субклинический тиреотоксикоз).

Важно исследовать функцию щитовидной железы каждые 1—2 года, после того как будет установлена доза Т4. Это способствует повышению привержен­ности пациента лечению и позволяет корректировать дозу Т4 в зависимости от изменения активности щитовидной железы и других изменений, которые влияют на потребность в Т4. Некото­рые пациенты, не соблюдающие правила лечения, принимают Т4 в нужной дозе или даже в избытке за несколько дней до посещения клиники, что обычно приводит к аномальной комбинации высокого содержания сывороточного Т4 на фоне высокого ТТГ.

Заместительная терапия Т4 при ишемической болезни сердца

Гипотиреоз и ишемическая болезнь — достаточно распространённые заболевания, поэтому сочетание их неизбежно. Несмотря на то что при восстанов­лении эутиреоза стенокардия может изменить своё течение или даже исчезнуть, у больных ишемичес­кой болезнью сердца повышен риск осложнений заместительной терапии Т4, даже при использовании минимальной дозы 25 мкг в сут, — обострение мио­кардиальной ишемии. У пациентов с установленной ишемической болезнью сердца необходимо начинать использование Т4 с максимально низкой дозы и уве­личивать её очень медленно и только под контролем специалистов. Приблизительно 40% пациентов со стенокардией не могут вынести полную замести­тельную терапию, несмотря на использование р- блокаторов и сосудорасширяющих средств; в таких случаях рекомендовано применять шунтирование коронарных артерий или баллонную ангиопластику, после успешного выполнения которых пациенту можно будет проводить заместительную терапию в полном объёме.

Гипотиреоз и беременность

Большинство беременных женщин с первичным гипотиреозом для поддержания нормального уровня ТТГ принимают Т4 в суточной дозе около 150 мкг. Это обусловлено увеличением метаболизма тироксина плацентой и увеличением тироксинсвязывающего глобулина во время беременности, что в свою оче­редь вызовет увеличение гормонального пула щито­видной железы для поддержания фракций свободных Т3 и Т4 на прежнем уровне. Последние исследования показали, что неадекватная терапия матери тирокси­ном приводит к задержке когнитивного развития но­ворождённого. Во время беременности необходимо определять в каждом триместре концентрации ТТГ и свободного Т4 в сыворотке, а Т4 следует назначать в дозе, достаточной для поддержания нормального уровня ТТГ.

Микседематозная кома

Вызванная микседемой кома — редкое осложнение гипотиреоза, при котором наблюдают подавление сознания; встречается обычно у пожилых людей, страдающих микседемой. Температура тела может снижаться до 25 °С, нередко наблюдают судороги, повышение давления спинномозговой жидкости и содержания в ней белка. Смертность составляет 50%, и выживаемость зависит от ранней диагностики и 36 лечения гипотиреоза и от других факторов, влияю­щих на степень изменения сознания (например, от приёма таких препаратов, какфенотиазины), сердеч­ной недостаточности, пневмонии, гипонатриемии и дыхательной недостаточности.

Микседематозная кома — неотложное состояние, и лечение следует начинать до биохимического подтверждения диагноза. Препараты L-T4. как и препараты L-T3, обычно малодоступны для парен­терального использования. Ряд авторов рекомендует парентеральное введение Т3, внутривенно по 20 мкг, каждые 8 ч до достижения клинического улучшения. Обычно через 48—72 ч можно заменить инъекции на приём Т4 внутрь в дозе 50 мкг в сутки. Если есть сом­нения в диагнозе первичного гипотиреоза, например у пациента есть рубец после тиреоидэктомии или зоб, или при подозрении на вторичную недостаточ­ность щитовидной железы как следствие заболева­ний гипоталамуса или гипофиза, лечение проводят гидрокортизоном в дозе 100 мг каждые 8 ч, с учётом концентраций Т4, ТТГ и кортизола. Другие меры: медленное согревание, осторожное использование внутривенных жидкостей, антибиотиков широкого спектра действия и кислорода. Иногда может пона­добиться вспомогательная вентиляция лёгких.