Тромбозы при беременности

Тромбозы при беременность очень часты, поскольку она всегда сопровождается гиперкоагуляцией и высоким риском возникновения поверхностного тромбофлебита, глубокого венозного тромбоза и эмболии легочной артерии, который увеличивается после родов и кесарева сечения.

Поверхностный тромбофлебит

Это осложнение чаще регистрируют у женщин с варикозной болезнью, ожирением или гиподинамией. В большинстве случаев поверхностный тромбофлебит ограничивается областью голеней. Симптомы включают отек и болезненность пораженной конечности. При осмотре обнаруживают гиперемию, чувствительность при пальпации, локальную гипертермию и пальпируемое уплотнение по ходу пораженных поверхностных вен.

Поверхностный тромбофлебит не приводит к эмболии легочной артерии. Обычно достаточно соблюдения постельного режима, применения обезболивающих средств и местного использования тепла. Необходимости в применении антикоагулянтов нет, но следует назначать противовоспалительные средства. После купирования симптомов пациентке разрешают передвигаться. Для профилактики повторных эпизодов рекомендуют ношение компрессионных чулок.

Тромбоз глубоких вен

Частота развития тромбоза при беременности составляет 1:2000, а в послеродовом периоде — 1:700. Пусковой фактор — триада Вирхова (повреждение сосудов, тканей и инфекционное поражение) с гиперкоагуляцией и венозным стазом у беременных.

Клиническая картина. Клинический диагноз тромбоза вен при беременности поставить достаточно сложно. В половине случаев симптомы отсутствуют. Тромбоз глубоких вен чаще возникает на левой голени. Характерный клинический признак — боль в икрах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса). Также возникают распирание, покалывание или боль в икрах или всей ноге (особенно при ходьбе). Острый отек, боль в области бедра и болезненность бедренного треугольника указывают на илеофеморальный тромбоз.

Исследования. Основной неинвазивный высокочувствительный и специфичный метод диагностики — компрессионное УЗИ с допплерометрией. При подозрении на тромбоз вен таза и отрицательных результатах УЗИ с допплером выполняют МРТ. У небеременных в качестве скрининга тромбоза глубоких вен определяют D-димеры, но во время беременности это исследование неинформативно. Наиболее точный метод диагностики глубокого венозного тромбоза (не подвздошного) — правильно выполненная венография, но ее не проводят в связи с риском развития флебита, вызванного применением красителя (2%) и воздействием облучения (0,05-0,628 Гр).

Лечение

После установления клинического диагноза тромбоза при беременности назначают соответствующее обследование и антикоагулянтную терапию. Если илеофеморальный тромбоз при беременности или тромбоз вен голени не обнаруживают, лечение отменяют.

Лечение подтвержденного тромбоза при беременности начинают с внутривенного введения нефракционированного гепарина или подкожного введения низкомолекулярного гепарина (эноксапарина натрия) до полной антикоагуляции. Дозу нефракционированного гепарина корректируют так, чтобы АЧТВ не отклонялось от нормы больше чем в 1,5-2,5 раза. Внутривенную антикоагулянтную терапию продолжают 5-7 дней, после чего переходят на подкожное введение препарата, которое продолжают всю беременность и 6 нед после родов с еженедельным контролем активированного частичного тромбопластинового времени. Также можно вводить эноксапарин натрия в дозе 1 мг/кг подкожно каждые 12 ч. Хотя показателем антикоагулянтной активности препарата служит содержание анти-Xa-фактора, этот параметр обычно не контролируют в связи с долгим ожиданием результатов исследования. Обе формы гепарина могут вызывать тромбоцитопению и остеопороз. Наряду с контролем количества тромбоцитов назначают препараты кальция, витамин D.

Варфарин — антагонист витамина К. Он проникает сквозь плаценту и повышает риск возникновения кровоизлияния у плода. Кроме того, варфарин тератогенен, поэтому (за редким исключением) его назначают только после родов. Контроль эффективности варфарина осуществляют по Международному нормализованному отношению, целевое значение которого равно 2,5 (2-3).