В большинстве случаев частота приступов эпилепсии при беременности не изменяется. К факторам, провоцирующим их развитие, относят тошноту и рвоту (приводят к неправильному дозированию противосудорожных препаратов), ослабление перистальтики ЖКТ, увеличение внутрисосудистого объема и связанное с ним снижение концентрации препаратов в крови, индукцию ферментов, стимулирующих метаболизм лекарственных средств, и ускорение КФ, приводящее к увеличению клиренса препаратов.
Лечение
Если в течение последних двух лет у пациентки не было судорог, перед зачатием прием противоэпилептических средств (ПЭС) отменяют. Если пациентка беременна и судороги удается контролировать, она может продолжить прием препаратов в тех же дозах. Назначают эффективные ПЭС. Для лечения приступов эпилепсии при беременности редпочтение отдают монотерапии минимальными дозами, достаточными для контроля судорог. Идеального антиконвульсанта для беременных нет. Все ПЭС потенциально тератогенны. Вальпроевую кислоту назначать не следует, поскольку из всех ПЭС она наиболее тератогенна.
Ранее для купирования приступов эпилепсии при беременности применяли два основных препарата — фенитоин и фенобарбитал. Последний назначают в дозе 100-250 мг/сут в несколько приемов под контролем уровня препарата в крови. Затем дозу постепенно увеличивают до достижения терапевтической концентрации (10-40 нг/мл). Фенитоин назначают по 300-500 мг/сут одномоментно или в несколько приемов до достижения содержания препарата в крови 10-20 нг/мл (свободная концентрация — 1-2 нг/мл). К другим ПЭС I поколения относят тиметадион, клоназепам икарбамазепин. II поколение представлено ламотриджином, топираматом и габапентином.
Женщины, принимающие ПЭС, должны получать фолиевую кислоту 1 мг/сут. При приеме карбамазепина или вальпроевой кислоты доза фолиевой кислоты составляет 4 мг/сут. Прием ПЭС, индуцирующих ферменты (например, фенобарбитала, карбамазепина, фенитоина, топирамата, окскарбазепина), в течение последнего месяца беременности сочетают с применением препаратов витамина К (по 10 мг/сут). Фенитоиннарушает всасывание кальция в кишечнике, вызывая гипокальциемию у матери и плода. Женщинам, получающим фенобарбитал, примидон или фенитоин, начиная с 34-й недели беременности назначают витамин D. Не следует одновременно с фенитоином применять антигистаминные средства, поскольку они снижают его концентрацию в крови, что может спровоцировать развитие судорожного припадка.
Купирование эпилептического статуса осуществляют в стационаре. Лечение соответствует таковому у небеременных взрослых пациенток. Необходима проходимость дыхательных путей, полноценную оксигенацию. После забора крови для определения концентрации антиконвульсантов в крови начинают медленно внутривенно вводить диазепам, после чего вводят ударную дозу фенитоина со скоростью не больше 25-50 мг/мин под постоянным мониторингом сердечной деятельности. При продолжении судорог назначают фенобарбитал, а пациентку интубируют для проведения искусственной вентиляции легких.
Ведение родов при наличии приступов эпилепсии при беременности зависит от ситуации. Во время родов и в раннем послеродовом периоде антиконвульсанты не отменяют. В дальнейшем дозу препарата можно снизить при условии поддержания терапевтической концентрации. Хотя противосудорожные средства в небольших количествах экскретируются с молоком, грудное вскармливание не противопоказано.
Осложнения приступов эпилепсии при беременности
У беременных с эпилепсией в 2 раза чаще регистрируют преэклампсию, выкидыши, неукротимую рвоту и преждевременные роды. Потенциальное следствие судорог у матери — гипоксия и ВГП. У новорожденных чаще обнаруживают коагулопатию и симптомы отмены препарата, кроме того, у них выше заболеваемость и смертность. У детей женщин, принимавших ПЭС, врожденные пороки возникают чаще, чем у детей женщин с эпилепсией, не принимавших никакие препараты, и пациенток, не страдающих эпилепсией. Общий риск возникновения пороков развития составляет 4-6%. В небольших ретроспективных исследованиях показано, что у этих детей выше риск развития судорожного синдрома, когнитивных и неврологических нарушений в будущем.