Операция при гидронефрозе

Операция — основной метод лечения гидронефроза. Разработка и применение органосохраняющих операций при гидронефрозе начались в конце XIX в. После 1889 г., когда был впервые выполнен обходной анастомоз между мочеточником и лоханкой, предложено свыше 60 опера­ций направленных на восстановле­ние оттока мочи.

Хирурги накапливают опыт применения малоинва­зивных операций при гидронефрозе, совершенствуют оперативную технику и методы дренирования верхних мочевых путей, проводят лапароскопическую и ретроперитонеоскопическию коррекции заболевания. Однако при всем многообразии выбора по-прежнему незыблемы­ми остаются принципы реконструктивной хирургии — обязательное удаление суженного, рубцово-измененного участка с последующим созданием проходимого функцио­нального пиелоуретероанастомоза.

Паллиативные операции

В настоящее время крайне редко выполняют паллиативные опе­рации при гидронефрозе (уретеролиз, резекция сегментарных сосудов), поскольку достоверно доказано, что длительное сдавление лоханки и моче­точника приводит к нервно-мышечным расстройствам в пиелоуретеральном сегменте и верхнем отделе мочеточника, циркулярному истончению стенки мочеточника, атрофии мышечных волокон и разрастанию соединительной ткани. Все это препятствует восста­новлению нормальной уродинамики в послеоперационном периоде. Широко применяемые ранее пластические операции пиелоуретерального сегмента (по Фолею, Кальп-де-Вирду, Альбаррану) настоящее время редки.

Радикальные операции

Наибольшее распространение ввиду патоге­нетической обоснованности и хороших функциональных результатов получили операция Андерсена-Хайнса и резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с формиро­ванием уретеропиелоанастомоза. С 80-х гг. прошлого века для лечения обетруктивных заболеваний мочеточника применяют эндоурологические операции при гидронефроза — уретеротомию, баллонную дилатацию стено­за. В настоящее время идет накопление клинического материала, разработка показаний и противопоказаний к эндоурологическим операциям при гидронефрозе, осмысление начального опыта и изучение отдаленных результатов.

Несмотря на постоянный интерес к проблеме стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефроза, многие вопросы диагностики и лечения больных на разных стади­ях болезни еще недостаточно изучены. В научной литературе точки зрения на эти вопросы порой противоречивы. Следует признать, что со времени проведения IX Всероссийского съезда урологов в 1997 г. хирургия гидронефроза существенно изменилась. Это обусловлено как ранней диагностикой заболевания, так и значительным развитием высоко­технологичных и высокоточных методов диагностики и лечения.

Общепринято, что оперировать необходимо больных со 2 и 3 стадиями заболевания. При выявлении 1 (начальной) стадии заболевания за больным наблюдают и проводят консервативное лечение. Показания к хирургической операции при гидронефрозе — признаки прогрессирования про­цесса или появление осложнений. По-прежнему преобладает точка зрения, что для получения благоприятных результатов лечения необходимо удаление измененного участка верхних мочевых путей с пиелоурегеростомией. Среди множества методов наибольшее распространение получила патогенетически объяснимая операция Андерсена—Хайнса.

До сих пор нет единого мнения по ряду вопросов реконструктивной хирургии гидронефроза:

• всегда ли следует удалять лоханочно-мочеточниковый сегмент или можно ограничиться паллиа­тивной операцией;
• каков объем резекции лоханки при различном строении чашечно-лоханочной системы и степени ретенции верхних мочевых путей;
• обоснована ли антевазальная пластика при наличии добавочного сосуда, располагающегося в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента;
• показания и противопоказания к малоинвазивным эндоскопиче­ским операциям при гидронефрозе;
• метод и длительность дренирования верхних мочевых путей при той или иной ста­дии заболевания

Радикальные операции при гидронефрозе предусматривают:

• устранение причины болезни;
• восстановление функциональной проходимости мочевых путей полноценными тканями;
• восстановление функционального механизма формирования пор­ции моча и перемещение его в сторону мочевого пузыря;
• приведение в соответствие объемов чашечек и лоханки (при внепочечной лоханке).

Этим требованиям соответствуют операция Андерсена-Хайнса, резекция верхней трети мочеточника и лоханки, уретеропиелостомия и тубулопластика.

К настоящему времени хирургия гидронефроза представлена тремя направ­лениями:

• открытые операции — различные варианты уретеропиелоанастомоза с удалением или без удаления суженного участка, пластические операции, уретерокаликоанастомоз;
• эндоурологические операции с использованием чрескожного и трансуретрального доступа — бужирование, баллонная дилатация, эндоскопическое рассечение стриктуры;
• лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции.

Эффективность операции при гидронефрозе зависит не только от метода реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, но и от адекватного дренирования почки, дли­тельности шинирования мочеточника и эффективной антибактери­альной терапии. Дренирование почки в послеоперационном периоде предпочтительно, однако не определены четкие показания к наруж­ному (нефростомия, пиелостомия) и внутреннему (стентирование) дренированию почки, сроки дренирования и виды дренажей.