Желудочно-кишечные кровотечения

К верхним желудочно-кишечным кровотечениям относят все кровоизлияния, при­чина которых лежит выше Трейтцовой связки: от пищевода до конца 12-перстной кишки). Они со­ставляют 90% всех случаев. К нижним желудочно-кишечным кровотечениям относят кровоизлияния с причиной ниже Трейтцовой связки (от тощей кишки до ануса). Они составляют 10% случаев.

Причины

Верхние отделы ЖКТ

• 50% язвы,
• 5% эрозии,
• 20% варикоз вен пищевода,
• 5% синдром Меллори Вейса,
• 5% эзофагит,
• 5% карциномы
• 1% причина в тонкой кишке

Нижние отделы ЖКТ: 80% геморрой, остальные чаще все­го дивертикулы, ангиодисплазии.

В 30% случаев возможны множественные кровотечения. Половина всех пациентов имеет геморрой в качестве второй находки.

В детском возрасте причинами нижних геморрагий чаще есть инвагинации, кишечная непроходимость, Меккелев дивертикул. В молодом взрослом возрасте: геморрой, язвенный колит, болезнь Крона. В пожилом возрасте: ан­гиодисплазии (гемангиомы, артерио-венозные пороки, телеангиоэктазии), геморрой, дивертикулез, карциномы, полипы.

Эндоскопическая классификация кровотечений в модификации по Forrest

тип 1: признаки острого кровотечения

• 1а артериальное кровотечение струйное
• 1b активное капельное кровотечение

тип 2: признаки остановившегося кровотечения

• 2а видна культя сосуда (высокая степень рецидива)
• 2b тромб, следы гематина

тип 3: видимое повреждение слизистой без выше названных кри­териев — отсутствие кровопотери в данный момент, но наличие анамнеза

Симптомы

Верхнее желудочно-кишечное кровотечение — светлая алая кровь (кровавая рвота), кашель с кровью, рвота кофейной гу­щей — кровоизлияние с образованием гематина (контакт крови с кислым содержимым желудка)

Нижнее желудочно-кишечное кровотечение — светлая алая кровь в стуле, черный стул, вследствие образования гематина (может быть при кровоизлияниях из нижнего желудочно-кишечного тракта при замедленном пассаже);

Скрытая кровопотеря — явных признаков не видно, но есть наличие хронической гипохромной анемии, частая причина – неоплазии.

При тяжелых кровопотерях есть признаки шока.

Диагностика желудочно-кишечных кровотечений

Сбор анамнеза (алкоголь, цирроз печени, заболевания поджелудочной железы, язвенная болезнь, га­стрит, сильная рвота, потеря в весе, дисфагия, антикоагулянтная терапия) и клиническое обследова­ние осмотр, пальпация и аускультация живота. Пальцевое ректальное обследование показывает черный стул, следы крови.

Верхнее желудочно-кишечное кровотечение — эндоскопическое обследование (эзофагогастродуоденоскопия) при необходимости с терапевтической остановкой кровоизлияния.

Нижнее желудочно-кишечное кровотечение — проктоскопия и колоноскопия, при сильной кровопотере дополнительно эзофагогастродуоденоскопия. Ultima ratio: эксплоративная лапаротомия.

Лабораторное обследование: картина крови, факторы свертывания, печеночные показатели и опре­деление группы крови, резуса для возможности переливания крови при продолжающейся кровопотере.

Рентген: при неясной клинике и продолжающейся кровопотере — ангиография (кровотечение можно диагностировать, если теряется более 1-2 мл/мин крови).

При подозрении на гемобилию (кровотечение в желчные пути) – РПХГ.

Дифференциальная диагностика: внутрибрюшное кровоизлияние при разрывах селезенки, печени, аневризмы аорты, мезентериальное кровотечение, разрыв трубы при трубной беременности, эндометриоз, гинекологические кисты.

Лечение

70-80% кровотечений останавливаются самостоятельно.

Неотложное консервативное лечение: при тяжелых кровопотерях канюля в вену, при необходимости интубация, желудочный зонд, про­мывание желудка холодной водой, эндоскопия и заказывание крови. Обязательна попытка эндоскопической остановки при варикозе или желудочно-кишечном кровотечении из язвы обкалыванием адреналином или 98% алкоголем или с помощью лазера или электрокоагуляции, или подслизистого заклеивания фибрином.

Кровотечение из вен при варикозе пищевода: компрессия с помощью зонда Blakemore с двойным баллоном (максимально на 12-48 часов). При варикозе свода желудка: компрессия зондом Linton-Nachlas. В свободном от кровотечения интервале — склерозирование варикозных вен или элективный шунт. Медикаментозная терапия — неотложно Vasopressin, Terlipressin (Vasopressin с Glycyl, Glycylpressin), Somatostatin (в каче­стве сосудосуживающего средства в ЖКТ).

Оперативное лечение показано при продолжающейся кровопотере (потеря около 2 литров крови в течение 4 часов), пульсирующем, эндоскопически не останавливающемся желудочно-кишечниом кровотечении.

Ранняя операция выполняется при потере крови около 3 литров за сутки (4-6 доз крови для переливания), рецидивирующие кровопотери при безуспешности консервативной терапии. Операция заключается в локальном прошивании сосуда, ушивании дефекта, или резецирующих ме­роприятиях.

Осложнения:

• при кровопотере больше 1000 мл возникает опасность развития шока с падением давле­ния и тахикардией (шоковый индекс > 1)
• аспирационная пневмония
• почечная недостаточность, коагулопатия потребления
• рецидив кровотечения (особенно при видимой культе сосуда)

Прогноз

80-90% желудочно-кишечных кровотечений поддаются консервативному лечению, 3/4 из них останавливаются самостоя­тельно. Прогноз при оперативном вмешательстве в стадии шока очень серьезен. Летальность: решающим является интенсивность кровопотери (при необходимости 6 доз для пере­ливания крови возникает значительное возрастание летальности на 10-50%). Общая средняя летальность око­ло 5%, при геморрагии из вен пищевода до 30%.