Перитонит

Перитонит это воспаление брюшины, инфекционный процесс в брюшной полости.

Анатомия

Париетальная брюшина прилегает к брюшной стенке, висцеральная брюшина покрывает кишечник, общая поверхность: 1,5-2,25 м2. Выраженная артериальная, венозная и лимфатическая капиллярная сеть обеспечивает огромную всасывающую поверхность и способность выделять много экссудата. 20 мл жидкости в брюшной полости является нормой.

Причины

Острый перитонит

• перфорации при аппендиците, язвен­ной болезни, опухолях, панкреатите, ранениях поджелудочной железы, перфорации желчного пузыря, некрозе кишечника
• миграционный перитонит — распространение бактерий (лимфогенным путем) при кишечной не­проходимости, аппендиците, мезентериальном инфаркте, холецистите, распространение инфекции че­рез маточную трубу при гонорее
• ножевые ранения, инородные тела
• интестинальная ишемия
• гематогенный (первичный) перитонит (например при пневмонии, Angina tonsillaris), прежде все­го у детей
• стерильный перитонит: разрыв желчного пузыря, опухоли, моча, лимфа

Хронический перитонит

• болезнь Крона, язвенный колит, туберкулез
• частичная механическая кишечная непроходимость
• полисерозит (ревматические заболевания)
• карциноматоз брюшины
• перитонеальный диализ
• дренаж ликвора (вентрикулоперитонеальный шунт)
• после лучевой терапии

Ятрогенный, послеоперационный перитонит

• несостоятельность швов (несостоятельность анастомозов)
• инфицирование в момент операции при абдоминальных вмешательствах
• инородные тела (шовный материал, забытый хирургический материал или инструменты)
• ишемия при механических манипуляциях в брюшной полости

Инфекционный спектр: в основном физиологическая флора толстой кишки. Аэробы: Escherichia coli, Enterokokk, Enterobacter, Klebsiella, Streptokokk, Staphylokokk, Proteus, Pseudomonas. Анаэробы: Bacteroides, Klostridien. Грибы: Candida albicans.

Патогенез

Размножение микроорганизмов вызывает воспаление с отеком и выпотом фибрина, потерю жидкости, гиповолемию, шок. Нарушение целостности тонкой кишки менее опасно, так как высвобождается незначительное количе­ство бактерий. У детей развитие перитонита происходит очень стремительно и диффузно, так как большой сальник («тормоз перитонита») развит незначительно.

Классификация перитонита

• бактериальный перитонит (95% случаев), химическо-токсический (стерильный — желчь, моча или контрастные вещества (барий при наличие перфорации), лучевой перитонит
• распространение: местный и генерализованный
• патанатомически: серозный, фибринозный, геморрагический, гнойный, каловый

Классификация по стадиям

• стадия I: диффузный гнойный перитонит без участия других органов
• стадия II: гнойный перитонит с вторичным поражением одного органа
• стадия III: перитонит с вторичным поражением двух или более органов (например, почечная и дыхательная недостаточность)

Симптомы

Симптоматика острого живота: напряжение мышц брюшной стенки, сильные боли, усиливающиеся при движении, тошнота, рвота, метеоризм, щадящее положение, значительное ухудшение общего состояния, возможно повышение температуры.

Чувство страха, запавшие черты лица (Facies abdominalis).

Признаки шока: тахикардия, падение артериального давления, олигоурия.

Диагностика перитонита

Лабораторное обследование: после операции оно очень важно, так как живот сложно пальпировать. Повышенный креатинин — признак начинающейся почечной недостаточности. Повышенный лактат — начинающийся шок при перитоните.

Рентген: обзорный снимок брюшной полости — свободный воздух, уровень жидкости в кишечных петлях.

УЗИ: наличие свободной жидкости в брюшной полости

Дифференциальная диагностика: острый живот другой этиологии, псевдоперитонит (порфирия, сахарный диабет, уремия, менингит).

Лечение

Главная цель — устранение причины перитонита (оперативное лечение основного заболевания), устранение других источников инфекции.

Проводится промывание брюшной полости, например, растворами содержащими антибиотики (Tarolidin, Tarolin) и дренирование брюшной полости. Если необходимо, постоянный лаваж или этапный лаваж — многократная ревизия, пока функция легких, сердечно-сосудистой системы, лабораторные показатели нормализуются и бактериальное исследование будет негативным. Брюшная полость в данном случае пе­риодически закрывается специальной повязкой (в виде «молнии») для профилактики инфекции – накладывается лапаростома.

Системная терапия антибиотиками широкого спектра действия внутривенно: Cefotaxim, Claforan + действующий на анаэробы [Metronidazol, Clont], при необходимости, комбинация из 3 препаратов (+ Gentamicin, Refobacin), или целевая антибиотикотерапия после бактериологического исследования материала, забранного при операции, в соответствии с антибиотикограммой.

Введение желудочного, при необходимости тонкокишечного зонда (зонд Dennis) для профилактики кишечной непроходимости.

Наблюдение и лечение в отделении интенсивной терапии (балансирование жидкости, парентераль­ное питание, профилактика стрессовой язвы) Консервативное лечение системными антибиотиками: при пневмококковом перитоните (цефалоспорины), гонококковом (пенициллин), туберкулезном (ми­нимум комбинация из 3 противотуберкулезных препаратов в течение 6-9 месяцев)

Прогноз: общая летальность 5-30%. Летальность зависит от выраженности некроза и длительности заболевания (каждый час кишечной непроходимости добавляет 1% летальности), летальность при послеоперационном пе­ритоните: 50-60%.

Осложнения:

• септический шок, почечная и легочная декомпенсация
• внутрибрюшные абсцессы: поддиафрагмальный, межпетлевой (тонкая кишка), ретроколический, параколический, перетифлический, перисигмоидальный, абсцесс Дугласова пространства и абсцессы органов брюшной полости: печени, селезенки, поджелудочной железы
• поздние осложнения: механическая кишечная непроходимость вследствие спаек