Ятрогенное повреждение пищевода

Ятрогенное повреждение пищевода по неосторожности, приводящее к разрыву на всю толщину стенки, потенциально губительно. Пищевод может быть поврежден изнутри, например во время эндоскопического исследования, или снаружи, например при хирургическом вмешательстве. Первое происходит намного чаще — 33-73% всех повреждений.

Ятрогенные повреждения пищевода при эндоскопии

Прогресс визуализирующих исследований существенно изменил эндоскопический осмотр пищевода и верхних отделов ЖКТ. Гибкая видеоэндоскопия почти полностью заменила жесткую эзофагоскопию. Однако, несмотря на присущую безопасность процедуры со сравнительно низким риском повреждения (0,03% при диагностической процедуре), существенное увеличение количества выполняемых исследований привело к увеличению числа ятрогенных повреждений. Эндоскопические ятрогенные повреждения  пищевода чаще всего происходят в одной из двух областей. Проксимально самая узкая часть пищевода — шейное отверстие чуть ниже грушевидной ямки, позади перстневидного хряща и между перстневидно-глоточной мышцей и нижним констриктором (расхождение Киллиана). Активное продвижение через эту область может привести к травме стенки, риск увеличивается при переразгибании шеи, наличии дивертикула пищевода и артрита шейного отдела позвоночника из-за снижения гибкости, кифоза или острых остеофитов . Однако 75-90% перфораций возникает дистально, особенно при наличии провоцирующего поражения, например доброкачественной или злокачественной стриктуры, с перфорацией, возникающей чуть выше из-за образования ложного хода или внутри из-за расслаивания . Более агрессивные терапевтические процедуры, например дилатация, установка стента, лазерная абляция и фотодинамическая терапия, связаны с риском случайной травмы.

Пневматическая дилатация при ахалазии несет более высокий риск, чем ступенчатая дилатация, вероятно, из-за более высокого давления и большего размера баллона . О подобной частоте перфораций сообщают при лигировании варикозно-расширенных вен и склеротерапии . Склеротерапия может вызывать отсроченную перфорацию до 14 дней из-за трансмурального некроза . Все паллиативные методы лечения рака несут риск потенциальной перфорации, составляющий около 5%, большинство составляют предилатации, поэтому, вероятно, меньший риск перфорации существует при установке саморасширяющегося металлического стента . Наибольший риск имеют пациенты, прежде прошедшие курс лучевой или химиотерапии . Недавно появившаяся транспищеводная эхокардиография также несет риск некроза от давления, особенно когда устанавливается для интраоперационного мониторинга . В крупном обзоре 75 пациентов с ятрогенной перфорацией пищевода сообщают, что общая частота смертельных исходов составила 19%. Профилактика — реальное решение проблемы, а информированность и обучение, вероятно, снизят частоту осложнений и летальность .

Симптомы повреждения пищевода

Большинство ятрогенных повреждений пищевода распознают сразу или, по крайней мере, у врачей бывает высокая настороженность. Клинические признаки зависят от причины, места и времени, прошедшего с момента повреждения. Три классических признака интраторакального повреждения на всю толщу стенки — боль в грудной клетке, дисфагия и одинофагия. Диспноэ и гематемезис также могут возникать, возможны атипичные симптомы, включая боль в спине или плече, отек лица и дисфонию. У пациентов могут развиваться подкожная эмфизема, лихорадка, тахикардия, тахипноэ или симптомы со стороны брюшной полости. Могут появиться явный гемодинамический шок и отчетливая реакция симпатической нервной системы с бледностью, влажностью кожных покровов, спазмом микроциркуляторного русла и метаболическим ацидозом. Интраплевральная перфорация может приводить к плевральному выпоту, пневмотораксу или гидротораксу. Проксимальная шейная перфорация вызывает боль в шее, дисфонию, шейную дисфагию, хрипоту, кривошею и подкожную эмфизему, но системные симптомы встречают реже

Диагностический путь подобен таковому при спонтанной перфорации, за исключением того, что диагноз обычно устанавливают на основании клинической картины, поскольку большинство перфораций уже визуализированы эндоскопически или рентгенологически. Обзорная рентгенограмма шеи или грудной клетки полезна как базовое исследование, с контрастной рентгенографией или КТ-подтверждением при необходимости.

Лечение повреждений пищевода

Консервативное лечение ятрогенной повреждений пищевода

Все пациенты нуждаются в первичной интенсивной терапии и аналгезии, а также в обязательных регулярных повторных осмотрах, поскольку может понадобиться респираторная и сердечно-сосудистая поддержка. В отличие от спонтанной перфорации, обычно происходящей на полный желудок и связанной с массивной контаминацией средостения, ятрогенные повреждения обычно происходят у пациентов, не принимавших еды задолго перед процедурой, в больничной обстановке, кроме того, их рано распознают, поэтому контаминация и промедление с диагнозом существенно уменьшаются. По существу как результат ятрогенной перфорации при ригидной эндоскопии дистальной части пищевода.

Неоперативное лечение повреждений пищевода осуществимо и может быть успешным. Это подтверждают опубликованные данные с 1960-х гг. по сегодняшний день.

Дистальная перфорация пищевода

Принципы лечения подобны таковым при спонтанной перфорации: запрещение употребления пищи и жидкости через рот, усиленное питание (преимущественно искусственное энтеральное), антимикробные препараты широкого спектра действия и дренирование скоплений жидкости. Неоперативное лечение нельзя считать чисто консервативным, пациенты нуждаются в интенсивном наблюдении и лечении с низким порогом для оперативного вмешательства. Кэмерон предложил клинические критерии отбора и пригодности пациентов для неоперативного лечения.

Эти критерии были основаны на серии наблюдения 9 пациентов, большинство из них имели послеоперационный разрыв, диагноз был установлен более чем через 48 ч после повреждения, то есть они уже имели толерантность . Это не отражает текущей статистики инструментальных повреждений, тем не менее Уэсдорп и соавт. применили эти критерии к 19 пациентам с доброкачественными инструментальными перфорациями в 1984 г., у 14 из них было успешно проведено неоперативное лечение . Другие многочисленные исследования неоперативного лечения ятрогеных перфораций, проведенные с момента того исследования, показывают различную частоту смертельных исходов — от 0 до 16% . В 1992 г. Шеффер и соавт. переоценили критерии Кэмерона в ретроспективном историческом сравнении 20 пациентов, включавших 5 случаев спонтанной перфорации . Неоперативные меры были предприняты в 12 случаях, а хирургическое вмешательство — в 13, зарегистрирован только один смертельный исход. Он произошел в хирургической группе, хотя были существенные различия между группами по этиологии, задержке установления диагноза и клиническому состоянию. По существу повторили, что неоперативное лечение выполнимо и безопасно и что модификация критериев Кэмерона может улучшить отбор. Они отметили, что наиболее важным фактором было «сдерживание», поэтому контаминация средостения или плевральных полостей была минимальная.

Неоперативное лечение ятрогенных перфораций пищевода остается спорным, но осуществимым при тщательном отборе пациентов. Основанный на лечении злокачественных бронхопищеводных свищей саморасширяющийся металлический стент может помочь прикрыть ятрогенную перфорацию пищевода, однако сообщения об этом ограничены . КТ — наилучший метод исследования для оценки прогрессирования и наличия скоплений жидкости, контрастная рентгенография все еще применима для оценки степени протекания разрыва, имея низкую дозу облучения. Кэмерон предлагал проводить регулярные контрастные исследования каждые 3-5 дней, но частоту лучше всего определять по клиническому состоянию пациента .

Шейная перфорация пищевода

Ятрогенную перфорацию шейного отдела пищевода чаще лечат неоперативно. Она обычно ограничена, пациенты хорошо ее переносят, при лечении быстро наступает улучшение . Чрескожное дренирование скоплений жидкости показано в дополнение к антибиотикам, а образованный кожнопищеводный свищ быстро заживает в отсутствие дистальной обструкции . Первичное ушивание, проводимое с помощью латерального разреза слева спереди от грудиноключично-сосцевидной мышцы для доступа к пищеводу между влагалищем сонной артерии и трахеей, вместе с превертебральным лаважом и дренированием служат альтернативой, такое лечение хорошо переносят даже пациенты в тяжелом состоянии. При неограниченных перфорациях это может снизить риск распространения инфекции в средостение и контаминации.

Оперативное лечение повреждений пищевода

Принципы оперативного лечения ятрогенных перфораций пищевода идентичны таковым при спонтанной перфорации. Однако, в отличие от последних, патологические состояния (например, карцинома, пептическая стриктура или ахалазия) бывают частыми причинами проведения исследования, приводящего к повреждению, в результате операционная летальность увеличивается в 6 раз, несмотря на уменьшение контаминации.

Ятрогенная перфорация при ахалазии происходит редко (1-5%), эти повреждения обычно малы и хорошо прикрыты. По существу их можно лечить неоперативно, если их быстро распознали и не произошло контаминации. Возможной альтернативой служит эндоскопическое клипирование сразу после перфорации; опубликовано некоторое количество сообщений, подтверждающих успешность такого лечения. Воспринимаемая с чрезмерным энтузиазмом баллонная дилатация может приводить к распространенному повреждению, приводящему к необходимости торакотомии и ушивания. Отсутствуют сообщения относительно рецидива симптомов дисфагии, когда кардиомиотомию не проводят вместе с ушиванием. Однако, когда эти мероприятия выполняют, возможен существенный рефлюкс соляной кислоты желудка, что побуждает некоторых авторов рекомендовать выполнять ушивание, кардиомиотомию и антирефлюксное вмешательство, если позволяет состояние пациента, несмотря на сложность. При наличии распространенного повреждения может потребоваться резекция. Сообщают о лапароскопическом ушивании, но поскольку место перфорации обычно находится на заднебоковой поверхности, это делает доступ сложным, поэтому такое вмешательство следует рекомендовать только для специализированных центров с соответствующими возможностями. Вероятно, наилучшим способом будет наиболее простая операция.

Больные, у которых перфорация пищевода поддерживается злокачественной опухолью, составляют отдельную и сложную для лечения группу. Тех больных, у кого выявлена неоперабельная болезнь из-за метастазирования, или тех, кто не подготовлен к хирургическому вмешательству, следует лечить неоперативно. В этой ситуации соответствующим будет применение прикрывающего саморасширяющегося металлического стента. Пациентам с менее четко определяемой возможностью оперативного вмешательства большинство авторов рекомендуют резекцию из-за быстрого устранения контаминации и потенциального излечения, но эта стратегия несет существенную летальность 22-75% . Существуют незначительные различия между экстренной и отсроченной операцией в отношении частоты осложнений и летальных исходов, но экстренная операция может обеспечивать преимущество долговременной выживаемости . Однако, независимо от времени операции, ятрогенная перфорация при операбельном раке пищевода ставит под угрозу долговременное выживание, так что следует рассмотреть возможность проведения паллиативной резекции. Соответственно следует прилагать максимальные усилия для предотвращения перфорации во время проведения эндоскопического исследования с целью установления стадии заболевания.