Два слова характеризуют летальность и частоту осложнений, связанных с тромбоэмболическими событиями: первая — значительная, вторая – неприемлемая. (Kenneth M. Moser)
Профилактика венозных тромбоэмболий есть одной из наиболее важных мер по обеспечению безопасности госпитализированного пациента.
К факторам, увеличивающим риск развития ТЭО относятся:
- «Большие» хирургические операции: к большим относятся операции длительностью более 30 минут и все операции под общей анестезией — абдоминальные, гинекологические, урологические, ортопедические, нейрохирургические и онкологические.
- Лапароскопия, операции на сосудах и «закрытые» урологические операции имеют низкий риск ТЭО и при отсутствии других факторов риска, профилактика не требуется.
- Травма. Больные с политравмой, повреждением спинного мозга, переломом позвоночника, переломом бедра, костей таза.
- Злокачественные новообразования. Любые злокачественные опухоли, как локализованные, так и метастатические. Риск выше во время химиотерапии, лучевой терапии.
- Тяжёлые соматические заболевания: ОНМК, ОИМ, сердечная недостаточность, синдром Guillain-Barre, наличие тромбоэмболических эпизодов в анамнезе, ожирение, возраст старше 40 лет, гиперкоагуляционные состояния (приём эстрогенов или др. лекарственных препаратов).
- Факторы, характерные для отделений интенсивной терапии: продолжительная ИВЛ, длительная миорелаксация, центральный венозный катетер, тяжёлый сепсис, ДВС-синдром, гепарин-индуцированная тромбоцитопения.
Методы профилактики ТЭО
Компрессионное бельё и перемежающая пневмокомпрессия нижних конечностей
компрессионное бельё должно создавать давление в области лодыжки 18 мм.рт. ст. и 8 мм.рт.ст. на уровне бедра (не используется как единственный метод у пациентов с умеренным или высоким риском ТЭО).
Перемежающая пневмокомпрессия. Компрессионный рукав при нагнетании воздуха создаёт давление в области лодыжки 35 мм.рт. ст. и 20 мм.рт.ст. на уровне бедер. Метод более эффективен, чем компрессионное бельё и может использоваться как метод профилактики у пациентов с риском кровотечения и противопоказаний к профилактике антикоагулянтами.
Малые дозы нефракционированного гепарина (LDUH)
Гепарин обладает непрямым действием на свёртывающую систему за счёт связывания с антитромбином III, благодаря чему способен инактивировать несколько профакторов: IIa, IXa, Xa, XIa, и XIIa.
Инактивация фактора IIa – очень чувствительная реакция и происходит при существенно меньших дозах гепарина, чем требуется для инактивации других факторов коагуляции. Это означает, что малые дозы гепарина могут предотвращать развитие тромбов без полной антикоагуляции. Комплекс гепарин+АТ также связывает тромбоцитарный фактор-4, отчего у ряда пациентов образуются антитела с кросс-реакцией и связыванием, аггрегацией тромбоцитов и развитием тромбоцитопении.
Дозировка: 5,000 Ед подкожно 2 раза в день. Более частое введение (3 раза/день) может быть рекомендовано у пациентов с высоким риском.
При назначении для профилактики в хирургии – первая доза вводится за 2 часа до операции.
Послеоперационная профилактика проводится 7-10 дней или до прекращения постельного режима.
Мониторирования лабораторных показателей свёртывающей системы не требуется.
Показания: LDUH является эффективным методом профилактики у пациентов с тяжёлой соматической патологией и большинства хирургических вмешательств (кроме ортопедических!)
Не является оптимальным для пациентов с тяжёлой травмой (включая травму спинного мозга), ортопедических операций на бедре, тазобедренном суставе.
Низко-молекулярный гепарин (НМГ)
Поскольку малые молекулы гепарина обладают большей антикоагуляционной активностью, НМГ обладает более выраженной и однообразной противосвёртывающей активностью, чем нефракционированный гепарин. К другим преимуществам НМГ относятся: частота введения; меньший риск кровотечений и тромбоцитопении; отсутствие необходимости рутинного рабораторного мониторинга при полной антикоагуляционной дозе.
К недостаткам относятся высокая стоимость (в 10 раз дороже, чем гепарин).
Показания: является оптимальным для пациентов с тяжёлой травмой (включая травму спинного мозга), ортопедических операций на бедре, тазобедренном суставе.
Дозировка: Сейчас имеется 7 различных лекарственных форм, но только две из них изучены наиболее полно enoxaparin (Lovenox, Клексан) и dalteparin (Fragmin).
Оба препарата вводятся подкожно.
Эноксапарин (Клексан) – вводится 1 раз в день 40 мг. при умеренном риске, дважды в день по 30 мг. при высоком риске.
Dalteparin (Fragmin) вводится 1 раз в день 2,500Ед при умеренном риске и 5,000Ед – при высоком риске.
Время введения: Для не-ортопедических операций, первая доза (30 мг Клексана или 2,500Ед Фрагмина) вводится за 2 часа до операции.
Для ортопедических операций – первая доза вводится 12-24 часа до операции.
Преоперативное назначение может увеличивать кровотечения при ортопедических операциях, поэтому предоперационное введение может быть отменено с назначением профилактической дозы через 6 часов после операции.
Использование НМГ при проведении операций под спинно-мозговой анестезией может привести к развитию гематом и паралича. При проведении ортопедических операций под СМА, первая доза НМГ должна быть отсрочена до 24 часов после операции, либо профилактика должна проводиться варфарином.
Почечная недостаточность
Для пациентов с высоким риском, профилактическая доза Клексана уменьшается с 30 мг х 2 раза до 40 мг. однократно. Уменьшения дозы Фрагмина – не требуется.
Регулируемая (подобранная) дозировка варфарина
Профилактика ТЭО Варфарином – широко используется в ортопедической хирургии.
Варфарин имеет 2 преимущества: предоперационное назначение не увеличивает риска кровотечения при операции из-за отсроченного развития эффекта и препарат может назначаться амбулаторно после выписки (если требуется продолжение профилактики).
К недостаткам относятся многочисленные реакции взаимодействия с прочими лекарственными средствами, необходимость лабораторного контроля и трудности при подборе дозы для достижения желательного эффекта из-за длительности интервала приём препарата – эффект.
Дозировка: Начальная доза – 10 мг. вечером перед операцией с продолжением приёма по 2,5 мг два раза в день начиная с вечера после операции. Доза подбирается для достижения МНО 2-3 (как правило, не ранее 3-го дня).
Показания: Наиболее часто используется в ортопедической хирургии. Целесообразно при необходимости длительного проведения профилактики в амбулаторном режиме.
Фондапаринукс (Arixtra)
Синтетический антикоагулянт, избирательно угнетающий Фактор Xa. Преимуществом является предсказуемый антикоагуляционный эффект (не требуется лабораторный мониторинг) и отсутствие гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
Дозировка: Профилактическая доза – 2,5 мг. подкожно раз в день при операциях, первая доза вводится через 8 часов после операции.
Противопоказания. При клиренсе креатинина меньше 30 мл/мин может происходить аккумуляция и развитие кровотечений, отчего препарат противопоказан при тяжёлой почечной недостаточности.
Препарат противопоказан у пациентов с весом менее 50 кг (из-за существенного увеличения кровотечений).
Показания: Наиболее часто используется в ортопедической хирургии. Целесообразно при необходимости длительного проведения профилактики в амбулаторном режиме.
Показания: Эффективность сравнима с НМГ при больших операциях в ортопедической хирургии. Единственное преимущество перед НМГ – отсутствие тромбоцитопении.
Длительность профилактики:
После больших ортопедических вмешательств на бедре и тазобедренном суставе имеется увеличение частоты симптоматических венозных тромбоэмболических осложнений после прекращения профилактики и выписки пациентов на амбулаторное лечение, именно ТЭО есть самой частой причиной повторных госпитализаций после пересадки т/б сустава.
Эти наблюдения и послужили к выработке следующих рекомендаций:
- 1) Профилактика ТЭО должна проводиться не менее 10 дней после больших ортопедических операций, даже если пациент выписывается ранее этого срока;
- 2) После операций на бедре, пациенты с дополнительными факторами риска тромбоэмболических осложнений (злокачественные опухоли, пожилой возраст, предыдущие эпизоды тромбозов) должны получать профилактику до 28 – 35 дней.
После выписки, профилактика может проводиться обычными дозами варфарина, НМГ или Фондапаринукса.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.