Травма селезенки

В хирургическом вмешательстве нуждаются менее чем 10% пациентов с тяжёлыми тупыми травмами живота. Наиболее часто повреждаемым органом при данном виде травмы остаётся селезёнка, хотя она защищена рёберным каркасом грудной клетки.

Этиология

Помимо дорожно-транспортного происшествия (ДТП), причинами травмы селезёнки могут быть падения, спортивные травмы, ятрогенные причины и спонтанные разрывы. Разрывы селезёнки могут происходить при минимальной травме, если она увеличена в результате гематологических заболеваний или инфекций (например, малярии и инфекции вирусом Эпштейна-Барр). Частота ятрогенных повреждений точно не известна. В недавнем обширном литературном обзоре K. Cassar и A. Munro выявили, что до 40% всех спленэктомий выполняются в ходе операций на брюшной полости и являются ятрогенными. Авторы обнаружили, что риск травмы селезёнки максимален при левосторонней гемиколэктомии (1-8%), открытых антирефлюксных вмешательствах (3-20%), левосторонней нефрэктомии (4-13%) и при выделении и реконструкции проксимального отдела брюшной аорты и её ветвей (21-60%). Они также выявили, что последствиями травмы селезёнки при таких вмешательствах может быть увеличение времени операции, объёма кровопотери, длительности пребывания больного в стационаре и риска развития инфекции (в 2-10 раз). Риск травмы селезёнки был выше у пациентов, перенёсших в прошлом операции на брюшной полости, у больных с ожирением. Наиболее частые механизмы повреждения селезёнки — чрезмерная тракция/ретракция и прямая травма. Ятрогенное повреждение селезёнки может возникать не напрямую. Изредка оно может быть осложнением колоноскопии, последствием сердечно-лёгочной реанимации или возникать на фоне приёма антикоагулянтов.

Классификация повреждений селезёнки

Классификация повреждений селезёнки предложена E.E. Moore, усовершенствована ими же и адаптирована для всеобщего пользования Американской ассоциацией хирургов-травматологов. Степень травмы складывается из оценки повреждения селезёнки на основе результатов рентгенологических исследований, операционных находок или результатов аутопсии. При множественной травме степень повреждения селезёнки считают на одну ступень выше. Подсчитанные баллы не определяют прогноз при специфическом повреждении, а скорее описывают характер травмы для выбора соответствующего метода лечения.

I

Гематома подкапсульная, менее 10% площади поверхности

Разрыв капсулы, менее 1 см вглубь паренхимы

II

Гематома

1. Подкапсульная, 10-50% площади поверхности
2. Внутрипаренхиматозная, менее 5 см в диаметре

Разрыв 1-3 см вглубь паренхимы, не затрагивает трабекулярные сосуды

III

Гематома

1. Подкапсульная, более 50% площади поверхности или растущая; разрыв подкапсульной или паренхиматозной гематомы
2. Внутрипаренхиматозная, более 5 см или растущая

Разрыв более 3 см вглубь паренхимы или затрагивает трабекулярные сосуды

IV

Разрыв с вовлечением сегментарных сосудов или сосудов ворот селезёнки с деваскуляризацией более 25% органа

V

Полностью разрушенная селезёнка

Повреждение сосудов в воротах селезёнки, приводящее к деваскуляризации органа

Изначальный подход при подозрении на повреждение селезёнки аналогичен подходу при любой другой травме и должен соответствовать принципам интенсивной терапии на догоспитальном этапе. Он включает первичный осмотр, реанимационные мероприятия, повторный осмотр и квалифицированную помощь. Принцип максимально допустимого снижения артериального давления, с которым сосудистый хирург знаком по лечению разрыва аневризмы аорты, одобрен при оказании помощи в случае травмы. В настоящее время допустимо применение многократных инфузий с целью увеличения артериального давления до исходно присущих пациенту цифр или даже выше для эффективного контроля кровотечения. Необходимо помнить, однако, что это может привести к прогрессирующему или повторному кровотечению, снижению количества тромбоцитов, тромбозам и гипотермии. Поддержание систолического артериального давления чуть ниже 80 мм рт.ст. позволяет сохранять перфузию органа на необходимом для его функционирования уровне и уменьшает вероятность кровотечения на этапе оказания специализированной медицинской помощи.

Лечение травмы селезенки

Пациентам с нестабильной гемодинамикой и травмой живота необходима лапаротомия. При стабильных показателях гемодинамики, пациенту следует провести КТ с контрастированием. Данный метод обладает достаточно высокой чувствительностью (95%) и специфичностью для определения повреждений селезёнки. На отрицательный результат исходного ультразвукового исследования при обследовании пациентов любого возраста со стабильной гемодинамикой полагаться не стоит. С подозрением на травму живота нужно применять дополнительные методы исследования (например, КТ). УЗИ — точный метод диагностики, однако в случае выявления свободной жидкости в брюшной полости и органных повреждений специфичность его невелика, а полученные результаты могут неправильно сориентировать врача в оценке тяжести повреждений.

Гемодинамически стабильным пациентам с травмой живота показана КТ с контрастированием. Хотя на томограмме может быть обнаружена V степень повреждения селезёнки или других органов, требующая проведения лапаротомии, пациента необходимо лечить в первую очередь консервативно в условиях отделения интенсивной терапии. Признаки начинающегося кровотечения или выявление в отсроченном периоде других повреждений следует расценивать как результат неэффективного консервативного лечения.

Из-за высокого риска развития тяжёлых инфекций после спленэктомии постоянно предпринимают попытки сохранить селезёнку и лечить её повреждения консервативно. Впервые эту тактику использовали детские хирурги в 1970-х гг., а в 1980-х её стали практиковать и у взрослых. H.L. Pacher и соавт. сравнили лечение травмы селезёнки в одном из центров в течение двух разных периодов. До 1990 г., когда за 11-летний период было обследовано 193 пациента, спленорафия была наиболее распространённым методом лечения (66%), при этом неоперативные методы использовали только в 13% случаев тупой травмы селезёнки. За период между 1990 и 1996 гг. авторы обнаружили, что из 190 пациентов с травмами селезёнки 102 (54%) получали консервативное лечение, в том числе 96 из 147 пациентов (65%) с тупой травмой. Среди пациентов, которых лечили оперативно, 56 больных (29%) перенесли спленэктомию, а 32 (17%) — спленорафию. У двоих пациентов консервативное лечение оказалось неэффективным (2%), им была выполнена спленэктомия. Одному пациенту удаление селезёнки потребовалось после её частичной резекции. Среди пациентов, получавших консервативное лечение, летальных случаев зафиксировано не было. Такие же результаты получены при ретроспективном анализе историй болезни 207 пациентов, госпитализированных с травмой селезёнки в американский госпиталь за период с 1965 по 1994 г. В этом исследовании явно увеличилось число больных, которым была проведена спленорафия и за которыми осуществляли консервативное наблюдение. Кроме того, снизилось количество неблагоприятных исходов за исследуемый период, а также сократился срок пребывания в стационаре.

Должно ли лечение при травме селезёнки различаться у детей и взрослых?

Неоперативное лечение повреждений селезёнки считают более эффективным в детском возрасте. Именно этому посвящены два крупных недавно проведённых исследования. Они доказали, что частота выздоровления при консервативных способах лечения у детей выше, чем у взрослых.

Предполагают, что это может быть связано с различными механизмами травмы (у взрослых чаще дорожно-транспортные происшествия, у детей — падения с велосипедов и спортивные травмы), в результате чего тяжесть повреждений, в том числе селезёнки, у детей ниже. Возраст старше 55 лет предрасполагает к неблагоприятному исходу и иногда служит противопоказанием для консервативного лечения. При наблюдении 251 пациента с тупой травмой селезёнки в травматологическом центре J.G. Myers выделил подгруппу из 23 больных в возрасте 55 лет. Обнаружено, что 17 из 23 пациентов (74%) удалось вылечить без применения оперативных методов. Напротив, K. Tsugawa предположил, что возможность проведения оперативного вмешательства у пациентов с тупой травмой селезёнки с возрастом понижается. В ретроспективном анализе 167 случаев тупой травмы селезёнки (116 пациентов до 60 лет и 51 пациент старше 60 лет) они обнаружили, что у больных старшего возраста тяжесть травмы обычно больше, оценка по шкале Глазго ниже, а показатели смертности выше. Среди пациентов молодого возраста, в сравнении с пожилыми больными, чаще применяли неоперативные методы лечения (63% против 32%), а частота спленэктомий была ниже (29% против 52%). У 10% пациентов старшего возраста и 5% пациентов молодого возраста консервативные методы лечения оказались неэффективными. Исследователи предположили, что критерии раннего оперативного вмешательства у пациентов пожилого возраста из-за повышенной хрупкости селезёнки и уменьшения компенсаторных возможностей организма необходимо занизить и включить в них повреждения селезёнки IV степени тяжести.

Улучшение результатов консервативного лечения: роль ангиографии

K.A. Davis обнаружил, что контрастное изменение при КТ служит критерием неэффективности консервативного лечения и требует тщательного наблюдения за пациентами. Кроме того, в этом случае показана эмболизация посттравматических псевдоаневризм селезёночной артерии. Авторы выявили, что при подобной тактике ведения пациентов с тупой травмой селезёнки эффективность неоперативного лечения достигает 61%, а неэффективным оно оказывается всего у 6% больных.

Точно не известно, всем ли пациентам с тупой травмой селезёнки и стабильной гемодинамикой необходима ангиография. В 1995 г. S.J. Sclafani рассказал о первых результатах применения эмболизации селезёночной артерии для лечения пациентов с травмой селезёнки. В исследовании всем больным выполняли ангиографию, восстановления селезёнки достигали в 98,5% случаев. При анализе результатов лечения в травматологическом центре первого эшелона в США было обнаружено, что ценность ангиографии увеличивается по мере возрастания тяжести травмы, согласно шкале Американской ассоциации хирургов-травматологов. При повреждении селезёнки I степени диагностически значимыми были менее 5% ангиограмм. Авторы предлагают использовать ангиографию избирательно, т.е. лишь у пациентов в стабильном состоянии с повреждением III степени и выше, а также при обнаружении на КТ явных признаков начавшегося кровотечения или формирования псевдоаневризм. Эта методика позволяет увеличить количество кандидатов на неоперативное лечение до 74%, при этом консервативное лечение оказывается неэффективным только у 3% больных.

Гемодинамически стабильным пациентам с травмой селезёнки ангиография показана при повреждении III степени и выше, а также при наличии на компьютерных томограммах признаков начавшегося кровотечения или псевдоаневризм. Выборочное проведение ангиографии связано с повышением риска консервативного лечения.

Время выписки и исходы консервативного лечения

При применении консервативной тактики лечения неблагоприятные исходы наиболее вероятны в первые 72 ч после поступления в стационар; в течение этого времени пациенты должны находиться в интенсивной терапии. Спустя 72 ч больных можно переводить в хирургическую палату. Зависимо от наличия других повреждений, а также от условий проживания, возможна выписка пациента из стационара (при этом необходимо соблюдение строгого постельного режима).

Обзору методов визуализации (как КТ, так и УЗИ) было посвящено большое количество исследований. Все авторы пришли к выводу, что значение этих методов невелико, так как они способны выявить лишь прогрессирование патологического процесса и не влияют на тактику ведения у стабильных пациентов с бессимптомным течением заболевания.

Пациентам, при лечении которых применяют неоперативные методы, необходимо особое наблюдение в первые три дня после поступления. Дополнительные исследования в период лечения не следует выполнять рутинно.

Оперативное лечение при травмах селезёнки

При травме селезёнки выполняют верхнесрединную лапаротомию. При наличии других повреждений разрез увеличивают вниз. Хирургические принципы лечения травмы селезёнки включают контроль кровотечения, оценку тяжести повреждений и исключение других поражений. По возможности селезёнку следует сохранить, т.е. спленэктомия не должна стать причиной развития дальнейших осложнений.

Как только сделан разрез, все четыре квадранта тампонируют. При согласованности с анестезиологической бригадой и после оценки состояния больного проводят лапаротомию обычным способом. Объём повреждения селезёнки оценивают по шкале Американской ассоциации хирургов-травматологов, которая помогает выбрать метод оперативного вмешательства. При V степени повреждения селезёнки показана спленэктомия. Органосохраняющую операцию выполняют при повреждении I-IV степени в зависимости от индивидуальных особенностей (сопутствующие травмы и заболевания, возраст). Общедоступные методы: введение фибринового клея, тампонада сальника, использование рассасывающейся сетки и частичная спленэктомия. Последний метод продемонстрирован B. Pickhardt, который провел исследование 170 случаев травмы селезёнки, обнаруженной при проведении экстренной лапаротомии. У 63% пациентов (107 из 170) селезёнку удалось спасти. При повреждении I степени проводили только гемостатическую терапию; наложение швов или применение сетки было необходимо у 43% больных со II степенью травмы селезёнки и у всех пациентов с III степенью. При повреждении IV степени для остановки кровотечения в 88% случаев потребовалась резекция селезёнки. Из 63 пациентов (37%), которым была проведена спленэктомия, 76% была присвоена V степень повреждения. Оставшихся пациентов (24%) лечили оперативно при наличии множественных жизнеугрожающих травм.

Последствия травмы селезёнки

Исход травмы селезёнки зависит от объёма кровопотери, сопутствующих повреждений и заболеваний. A.M. Carlin изучал исходы повреждения селезёнки у группы из 546 пациентов с проникающей и тупой травмой органа. Наиболее значимые неблагоприятные прогностические факторы были связаны с большой кровопотерей: необходимость переливания более шести единиц крови, изначально низкое артериальное давление, травмы сосудов брюшной полости и применение торакотомии. Повреждение кишечника и поджелудочной железы, ассоциированное с травмой селезёнки, было важным предвестником появления послеоперационных инфекционных осложнений.