Спленэктомия

Согласно современным показаниям, плановую спленэктомию чаще всего проводят при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, срочную — при травме.

У пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой селезёнка служит первичным местом синтеза и разрушения антитромбоцитарных антител. Тяжесть течения данного заболевания определяется выраженностью тромбоцитопении. Если говорить о других гематологических показаниях, следует помнить, что пациентов с наследственным сфероцитозом нужно обследовать на наличие жёлчнокаменной болезни и при необходимости провести холецистостомию и спленэктомию единовременно.

Показания к плановой спленэктомии

• Патология крови (наследственный сфероцитоз, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная гемолитическая анемия)
• В комбинации с дистальной панкреатотомией при опухолях поджелудочной железы и хронических панкреатитах
• Как часть операции при резекции опухолей желудка
• Удаление кист и абсцессов селезёнки
• Опухоли кроветворной ткани (например, лимфома Ходжкина)
• Лечение аневризм селезёночной артерии
• Резекция опухолей селезёнки
• Лечение варикозного расширения вен желудка

Показания к экстренной спленэктомии

• Обширная травма
• Ятрогенная травма

Изменения показаний к спленэктомии продемонстрированы в работе A.T. Rose, где проанализированы все спленэктомии, проведённые в одном учреждении в период с 1986 по 1995 г.. За это время спленэктомию перенесли 896 пациентов; основным показанием было травматическое повреждение селезёнки (41,5%). Среди других причин можно отметить опухоли кроветворных тканей (15,4%), цитопению (15,6%), случайное удаление селезёнки (12,3%), ятрогенные повреждения (8,1%), портальную гипертензию (2,3%), диагностическую спленэктомию (2,0%) и разнообразные редкие патологии (2,7%). Сравнивая результаты за первые и последующие 5 лет, авторы обнаружили снижение частоты спленэктомий на 36,9% с учётом всех показаний к данной операции. Это доказывает существование повышенного риска тяжёлой инфекции после спленэктомии, особенно при опухолях кроветворной ткани (число операций сократилось на 51,4%).

Современные принципы профилактики инфекций после спленэктомии

Современные принципы профилактики инфекций после спленэктомии разработаны рабочей группой клинических гематологов при поддержке Британского комитета по стандартам в гематологии в 1996 г. и пересмотрены в 2002 г.. Принимая во внимание недостоверность оценки функций селезёнки после частичной спленэктомии или аутотрансплантации её ткани, пациентам данной группы рекомендовано такое же лечение, как и больным с удалённой селезёнкой.

Всем пациентам после спленэктомии, а также больным с функциональным гипоспленизмом, показана противопневмококковая иммунизация с последующей ревакцинацией каждые 5 лет. Пациентам, которым иммунизацию предварительно не проводили, необходима вакцинация против гемофильной палочки типа B и менингококка группы C. Сначала проводят вакцинацию против гемофильной палочки. Рекомендована пожизненная антибиотикопрофилактика (феноксиметилпенициллин внутрь в дозе 250-500 мг каждые 12 ч либо альтернативные препараты).

У некоторых пациентов антитела после вакцинации не вырабатываются. Такие больные остаются не защищёнными от инфекций. Пациенты, принимающие антибиотики с профилактической целью, также могут быть не защищены от инфекций из-за формирования антибиотикорезистентности. При развитии инфекционного процесса им показаны системные антибиотики и госпитализация в срочном порядке.

Пациентов необходимо снабжать информацией в письменном виде, а также предупредительными карточками для специалистов в области здравоохранения с указанием на риск развития тяжёлых инфекций.

Пациентов необходимо обучить правилам поведения при поездках в дальние страны, особенно эндемичные по малярии или инфекциям, передаваемым через укусы животных. Путешественников нужно вакцинировать против менингококка (вакцина защищает от инфекций группы A).

В документах должны быть чёткие записи о вакцинациях и ревакцинациях.

Для обеспечения оптимального иммунного ответа вакцинацию следует проводить минимум за 2 нед до запланированной спленэктомии. Если это не сделано вовремя (например, при экстренной спленэктомии), иммунизацию нужно провести как можно раньше.

Открытая спленэктомия: технические детали и ход операции

Доступ зависит от показаний к операции: срединную лапаротомию производят при травме селезёнки, доступ из левого подреберья — при одновременной резекции поджелудочной железы. Медиальный доступ позволяет выделить селезёночные артерию и вены, что рекомендовано при спленомегалии. Латеральный доступ включает выделение селезёночно-почечной связки и мобилизацию селезёнки в рану до выделения сосудов, что обычно выполняют при травмах органа, когда он не увеличен.

При плановой спленэктомии и отсутствии осложнений декомпрессия с использованием назогастрального зонда не обоснована, хотя она может облегчить проведение вмешательства. При осложнениях, например при травме дна желудка (гематома или разрыв серозной оболочки), назогастральный зонд необходимо установить во время операции для предупреждения послеоперационного пареза желудка и оставить до момента его разрешения.

Тщательный гемостаз сосудистого ложа селезёнки — обязательная часть спленэктомии. В дренировании брюшной полости в неосложнённых случаях нет необходимости. A.I. Ugochukwu и M. Irving отметили возникновение лишь двух абсцессов забрюшинного пространства после 282 последовательных спленэктомий (0,71%). Частота таких осложнений ниже, чем в опубликованных данных, что связано, по мнению авторов, с применением замкнутого дренажа, создающего низкое давление в сосудистом ложе селезёнки. Именно поэтому авторы считают проведение этой процедуры обязательным. H.L. Patcher, однако, при проведении проспективного рандомизированного исследования по сравнению результатов лечения при использовании закрытого всасывающего дренажа и при отсутствии дренирования после спленэктомии не обнаружил никакой разницы в частоте возникновения абсцессов забрюшинного пространства. Другие исследователи указывают на то, что рутинное применение открытых дренажных систем в технике спленэктомии увеличивает частоту возникновения абсцессов забрюшинного пространства. Они рекомендуют селективное дренирование сосудистого ложа селезёнки после спленэктомии при осложнениях или после травмы селезёнки, хотя признают, что достаточной доказательной базы для подобных рекомендаций нет, а данные литературы устарели.

Осложнения спленэктомии

Частота их возникновения варьирует от 15 до 60% в зависимости от факторов риска (увеличение селезёнки, объём кровопотери во время операции, показания к спленэктомии и возраст пациента). При анализе результатов 2417 спленэктомий, проведённых в одном из институтов в период с 1949 по 1978 г., было обнаружено, что осложнения чаще развивались у пациентов после случайных спленэктомий или спленэктомий по поводу травмы, чем у пациентов с гематологическими заболеваниями. Однако другие авторы выявили, что удаление селезёнки после миелофиброза или опухоли кроветворной ткани сопряжено с увеличением показателей заболеваемости и смертности. Виды осложнений в разных исследованиях различались, но наиболее часто диагностировали респираторные осложнения (10-48%), возникающие после тромбоэмболий (5-11%). Применение ацетилсалициловой кислоты с профилактической целью рекомендовано пациентам для предупреждения этого позднего осложнения при условии, что количество тромбоцитов в норме. Реже возникают абсцессы забрюшинного пространства — 4-8%, травмы поджелудочной железы — 1-3%, кровотечения — 1-2%.