Нарушение мезентериального кровообращения

Выделяют острое и хроническое нарушение мезентериального кровообращения (мезентериальную ишемию).

Острое нарушение мезентериального кровообращения обычно возникает вследствие внезапной окклюзии верхней брыжеечной артерии или одной из ее ветвей артериальным эмболом, или, реже, вследствие тромбоза. Некроз слизистой развивается через 3 ч, а инфаркт всей стенки — через 6 ч. В случае неполной окклюзии артерии развивается частичная ишемия, характеризующаяся удлинением интервала времени до развития инфаркта кишечной стенки. К возникновению острой мезентериальной ишемии могут привести и два других механизма: неокклюзивная мезентериальная ишемия, обусловленная спазмом артерий, обычно развивается у тяжелобольных пациентов после введения им вазопрессорных препаратов; мезентериальный венозный тромбоз, возникающий при коррекции гиперкоагуляции.

Хроническое нарушение мезентериального кровообращения является результатом атеросклеротического поражения брыжеечных артерий. Обычно симптомы возникают лишь после развития гемодинамически значимых изменений в двух или трех крупных брыжеечных сосудах (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия и нижняя брыжеечная артерия). Для возникновения симптомов заболевания достаточно окклюзии одной лишь верхней брыжеечной артерии в случае недостаточного развития коллатералей.

Симптомы нарушения мезентериального кровообращения

Боль в животе, несоизмеримая с понятием «болезненность», является признаком острой мезентериальной ишемии. Выраженная, нелокализованная абдоминальная боль сопровождается различной выраженности тошнотой, рвотой и диареей. Для начального периода заболевания характерно отсутствие каких-либо физических изменений. При развитии инфаркта кишечной стенки появляется вздутие живота, перитонит и кровянистый стул.

Хроническая мезентериальная ишемия характеризуется постепенным началом. Наиболее распространенным симптомом является боль, возникающая после приема пищи и сопровождаемая характерным «страхом приема пищи» со снижением массы тела. У пациентов зачастую подозревается наличие злокачественного новообразования. Поэтому перед проведением диагностически значимой ангиографии пациент обычно подвергается всестороннему обследованию.

Обследование и диагностика

Лейкоцитоз, ацидоз, а также повышение уровней a-амилазы и креатинкиназы (BB-фракции) представляют собой поздние признаки заболевания. В настоящее время не существует лабораторных методов исследования, позволяющих определить раннюю обратимую ишемию. Пациентам с подозрением на наличие острой мезентериальной ишемии с перитонитом показано выполнение экстренной лапаротомии. Если позволяет время, для исключения других возможных причин боли в животе может использоваться КТ. К данным КТ, указывающим на возможную ишемию кишки, относятся: утолщение кишечной стенки, пневматоз, газ в воротной вене, нечеткие контуры брыжейки и плохой захват кишечной стенкой внутривенно введенного контрастного препарата. Ангиография обладает хорошими диагностическими возможностями, но редко используется при острой мезентериальной ишемии ввиду значительной продолжительности исследования.

Дифференциальная диагностика

Острая мезентериальная ишемия может напоминать кишечную непроходимость со странгуляцией. Ее также можно перепутать с другими заболеваниями, приводящими к появлению нелокализованной боли в животе, такими как острый панкреатит.

Хроническую мезентериальную ишемию следует отличать от других заболеваний, характеризующихся появлением нелокализованной боли в животе и снижением массы тела, таких как злокачественные новообразования брюшной полости и язвенная болезнь.

Лечение нарушения мезентериального кровообращения

К моменту диагностики нарушения мезентериального кровообращения обычно уже возникает инфаркт кишки, при котором обязательно проведение экстренной лапаротомии. Во время операции проводится оценка жизнеспособности тонкой кишки. Критерии жизнеспособности рассмотрены в разделе, посвященном тонкокишечной непроходимости. Нежизнеспособная кишка резецируется. В случае если кишка ишемизирована, но жизнеспособна, методом выбора является восстановление кровоснабжения посредством проведения эмболэктомии, тромбэктомии или аортомезентериального шунтирования. Если стоит вопрос о жизнеспособности протяженных участков кишечника, операция завершается, а затем, с целью повторной оценки жизнеспособности, через 24-48 ч производится релапаротомия.

Другим вариантом лечения является проведение тромболизиса, при котором тромболитики вводятся через катетер, установленный чрескожно в верхнюю брыжеечную артерию. На проведение данной процедуры затрачивается много времени, и она не используется при развитии перитонита. При неокклюзивной мезентериальной ишемии иногда эффективно введение расширяющего сосуды папаверина через катетер, установленный в верхнюю брыжеечную артерию. При мезентериальном венозном тромбозе введение антикоагулянтов продолжается в течение 3-6 мес. Погибший участок тонкой кишки подлежит удалению не зависимо от этиологии поражения.

При хроническом нарушении мезентериального кровообращения стандартным лечением является хирургическая реконструкция артерий с протезированием верхней брыжеечной артерии и чревного ствола. Другой подход представлен баллонной ангиопластикой, хотя опыт ее применения еще невелик.

Прогноз при нарушении мезентериального кровообращения

Летальность среди пациентов с острой мезентериальной ишемией составляет от 45 до 85%. При реконструктивных операциях на артериях в данном случае отмечается невысокая проходимость протезов. Летальность при венозном мезентериальном тромбозе достигает 30%. При этом без применения долгосрочной антикоагулянтной терапии частота рецидивов достигает 30%. Для неокклюзивного мезентериального инфаркта характерен особенно плохой прогноз, отчасти вследствие наличия у таких пациентов тяжелых сопутствующих заболеваний.

Периоперационная летальность при хирургическом лечении хронической мезентериальной ишемии составляет от 5 до 10%. При этом долгосрочная проходимость аортомезентериальных шунтов составляет от 80 до 90%.