Операция спленэктомия

Операция спленэктомия может приостановить некоторые заболевания, но ценой тромбоцитоза и увеличения стареющих эритроцитов (тельца Хауэл­ла—Жолл и в мазках крови). С потерей эффективнос­ти очищения инкапсулированных бактерий увели­чивается риск развития тяжелой постспленэктомической инфекции (ПСИ). Этот риск, впрочем, не так уж велик, если сравнивать его с патологическим эффектом функции селезенки. При нарушении фун­кции ретикулоэндотелиальной системы, например, при иммуносупрессии, опухолевых процессах, рен­тгенотерапии или у маленьких детей (младше 5 лет), ПСИ развивается более часто. Поэтому при наличии перечисленных состояний вопрос о спленэктомии должен решаться с большой осторожностью.

Роль селезенки

Важная роль селезенки заключается в фагоцитар­ном очищении «стареющих» эритроцитов и тром­боцитов, а также в захвате и деструкции инкап­сулированных бактерий, в частности Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningococcus. Этот нормаль­ный механизм очищения становится патологичес­ким, когда эритроциты или тромбоциты воспри­нимаются селезенкой как аномальные или когда увеличенная масса селезенки секвестрирует или разрушает иным способом нормальные клетки.

Заболевания

Среди заболеваний, течение которых облегчается после спленэктомии, наиболее часто встречаются врожденный сфероцитоз, серповидно-клеточная болезнь и ауто­иммунная гемолитическая анемия, которые могут вызвать острые гемолитические кризы, тяжелую анемию и желтуху, а также хроническую анемию, связанную с гиперфункцией селезенки.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, вторичная по отношению к деструкции тромбоцитов, проявляется в виде петехий, гематом и, редко, явных кровотечений, например из слизистых оболочек. При гигантской спленомегалии может возникать комбинация тромбоцитопении, анемии и лейкопении. Инфильтративные про­цессы, такие как жировое депонирование, например болезнь Гоше, или опухолевые процессы (болезнь Ходжкина, ювенильная миелоидная лейкемия) и портальная гипертензия, могут приводить к очень значительному увеличению селезенки, гиперфунк­ции и риску ее разрыва при минимальной травме.

При планово проводимой спленэктомии обяза­тельна дооперационная иммунизация. Целесооб­разна вакцинация пневмококком, менингококком и Haemophilus influenzae. В идеале она должна быть проведена по меньшей мере за 3-4 нед, до опера­ции. Если же операцию проводят по поводу травмы с продолжающимся кровотечением, когда консервативное лечение оказывается неэффектив­ным, орган следует сохранять.

Операция спленэктомии

Спленэктомию традиционно выполняют от­крытым способом. В последние годы все чаще ее производят лапароскопически. Сначала лапароскопически удаляли селезенку небольших размеров или когда производили спленэктомию вместе с холецистэктомией. Однако с приобретением опыта стали удалять целиком лапароскопически умерен­но и даже значительно увеличенную селезенку или производят в таких случаях лапароскопически-амсистированную или мануально-ассистированную лапароскопическую спленэктомию (MAЛC).

Положение больного на операционном столе на спине, на боку или «косое» («вполоборота», с при­поднятым боком). Если отсутствует резко выра­женная спленомегалия, когда есть необходимость в начале выделения селезенки быстро подойти к ее воротам, то предпочтительно использовать силу тяжести органов брюшной полости, которые в оп­ределенном положении больного как бы «падают» вниз, самостоятельно «уходя» из операционно­го поля и «открывая» желудок, печень, толстую и тонкую кишку. Полубоковое и боковое положения с фиксацией больного на операционном столе, а также положение, «обратное положению Тренделенбурга» при лапароскопической спленэктомии, позволяют наилучшим образом достичь этой цели. Интраоперационная декомпрессия желудка через орогастральный зонд обязательна, чтобы улучшить экспозицию, особенно при доступе к верхним ко­ротким желудочным сосудам.

При плановой спленэктомии поперечный под­реберный разрезе возможным, при необходимости, продлением его через среднюю линию обеспечивает хорошую экспозицию и возможность «вывихнуть» селезенку в рану после мобилизации и деваскуляризации.

Необходимо четкое знание анатомии, особенно характера «крепления» селезенки и ее сосудов, для того, чтобы произвести спленэктомию без осложне­ний. В частности, к задней брюшной стенке и к диа­фрагме селезенка фиксирована связками. Желудочно-селезе­ночная связка сверху и желудочно-ободочная снизу покрывают сальниковую сумку, дистальную часть поджелудочной железы и селезеночные сосуды.

Изначальное освобождение от диафрагмально-­ободочной и селезеночно-ободочной связок поз­воляет отвести вниз ободочную кишку и ее селезе­ночный изгиб, освободив нижний полюс органа. Продолжая выделение вверх и медиально, можно столкнуться с левой желудочно-сальниковой арте­рией до вхождения в малый сальник. Пересечение нижних коротких желудочных сосудов создает окно, через которое можно подойти к дистальной части поджелудочной железы и позволяет изолировать селезеночную артерию и вену в их наиболее до­ступной и извилистой части до подхода к воротам. Эти сосуды можно перевязать или клипировать на протяжении более проксимально, если выделение ворот затруднено, особенно при очень больших ее размерах. Продолжающееся освобождение от верхних коротких желудочных сосудов завершает выделение спереди.

Отведение селезенки медиально позволяет по­дойти к селезеночно-почечной связке и хвосту под­желудочной железы. Мобилизация сзади продолжа­ется освобождением диафрагмально-селезеночной связки. На этой стадии мобилизации селезенку можно отделить от ложа и отвести к брюшной стен­ке для более тщательной ревизии хвоста поджелу­дочной железы и сосудистой ножки.

Лапароскопическая операция спленэктомия

При лапароскопической спленэктомии мобили­зацию производят по тем же принципам, с учетом тех же анатомических ориентиров.

Расположение троакаров при лапароскопической спленэктомии можно варьировать, но наиболее частый вариант показан на рисунке. Необходимость сочетанных со спленэктомией вмешательств, например холе­цистэктомии, требует введения дополнительных троакаров. Эпигастральный или правосторонний троакар может быть использован для введения при­способления для МАЛС.

После полного освобождения от коротких желудочных сосудов выделение «возвращается» к разделению селезеночно-почечной связки только снизу, что обеспечивает доступ к ретропанкреатическому про­странству и воротам при прохождении вверху над ножкой селезенки через задний листок брюшины верхней части малого сальника. Ножку затем изолируют со всех сторон, оставляя интактными верхнюю селезеночно-почечную и диа­фрагмально-селезеночную связки, что обеспечивает относительно фиксированное положение селезен­ки и лучший доступ к ее ножке, чем при тотальной мобилизации, когда селезенка «висит». Если пред­полагаются трудности при выделении ворот, то целесообразно (но совсем не обязательно) раннее лигирование селезеночных сосудов.

Частота встречаемости дополнительных селезенок во время спленэктомии весьма вариабельна и, по данным литературы, колеблется от 10 до 31 %. Более 90% дополнительных селезенок располагаются над толстой кишкой непосредственно в воротах селе­зенки или вокруг них. В частности, они обнаружи­ваются по ходу дистальной селезеночной артерии и прилежащих ворот, в зоне желудочно-селезеночной и селезеночно-почечной связок, а также в большом сальнике. Указанные места, где могут располагаться добавочные органы, должны быть тщательно ре­визованы сразу после вхождения в брюшную полость. При мобилизации также необходимы по­иски добавочных селезенок, которые должны быть удалены во избежание рецидивов гемолиза и тромбоцитопении в поздние сроки, что бывает связано с гипертрофией оставленных добавочных селезенок.

У большинства пациентов (63,3%) обычно име­ется одна добавочная селезенка, однако у 17% — три и более.

При травме с продолжающимся, не под­дающимся консервативному лечению кровоте­чением, главная цель операции — очень быстрая мобилизация и выделение ножки, что позволяет остановить кровотечение и увеличить шансы на сохранение органа. Доступ может быть самым разнообразным, в зависимости от наличия (или отсутствия) сочетанных повреждений других внутренних органов. После быстрого вхождения в брюшную полость удаляют большие сгустки крови и свободную кровь и вводят воздух в левое поддиафрагмальное пространство, благодаря чему селезен­ка становится более мобильной, опускаясь ближе к ране. Ее «оборачивают» хирургической гемостатической губкой, которой также тампони­руют ложе. Отведя медиально селезенку, производят латеральный разрез селезеночно-почеч­ной и верхней диафрагмально-селезеночной свя­зок сверху и медиально, что позволяет обеспечить большую подвижность селезенки. Выведение ниж­него полюса в рану может помочь в выве­дении всей селезенки к брюшной стенке, при этом важно не повредить верхние короткие желудочные сосуды или селезеночный изгиб толстой кишки. На этой стадии может быть оценена возможность сохранения селезенки и отказа от спленэктомии. Чтобы максимально сохра­нить функционирующую селезеночную ткань, могут потребоваться полюсная деваскуляризация, непос­редственное ушивание с применением гемостатических материалов или подшивание сальника.

Ранняя (в начале операции) деваскуляризация путем перевязки почечных сосудов через сумку малого сальника в основном используется при плановой спленэктомии и гигантских размерах органа или когда предполагается наличие плот­ных спаек между селезенкой и желудком и диафраг­мой. В качестве альтернативы изначально можно освободить селезенку от связок спереди и сзади с последующим лигированием ножки как при пла­новой спленэктомии, так и, особенно, при наличии травмы селезенки. Лапароскопическая спленэктомия может быть произведена с применением выше описанных методов либо разделением индивиду­ально с клипированием или лигированием, так же как и с применением степлера после первичнои мобилизации хвоста поджелудочной железы. Сле­дует соблюдать осторожность во время выведения селезенки в рану, особенно при наличии гемоли­тических расстройств. При лапароскопической спленэктомии мобилизованную и деваскуляризированную селезенку помещают в эндоскопический мешок и извлекают через место введения троака­ра. При фрагментировании и спленэктомии защищают края раны. Для того чтобы поместить селезенку в мешок («карман») для спленэктомии су­ществуют специальные приспособления, такие как Endocatch II (Tyco Healthcare, Mansfield, MA, USA), облегчающие эту манипуляцию.

Осложнения

Из осложнений после спленэктомии следует упо­мянуть парез кишечника, связанный с интра- и ретроперитонеальным выделением селезенки. Де­компрессия желудка через назогастральный зонд обычно требуется в течение 24—48 ч после операции. Упорный парез и продолжающаяся рвота после спленэктомии должны вызывать подозрение на возможное интраоперационное повреждение поджелудочной железы. Описан также ателектаз нижней доли левого легкого. Кроме того, скопление жидкости в поддиафрагмальном пространстве может вызвать сочувственный плев­ральный выпот и легочную инфекцию. И, наконец, при наличии тесных сращений между большой кри­визной желудка и воспаленной селезенкой может быть интраоперационное повреждение желудка (хотя и очень редко).

Постспленэктомические инфекции можно свести к минимуму с помощью дооперационной иммунизации, а также интраоперационной и пос­леоперационной антибиотикопрофилактики. В отда­ленные сроки любые вмешательства, увеличивающие риск потенциального сепсиса, в полости рта, на же­лудочно-кишечном и мочеполовом трактах требуют антибиотикопрофилактики непосредственно во вре­мя операции и в раннем послеоперационном перио­де. Остаточный тромбоцитоз обычно не представляет клинической проблемы у больных с тромбоцитопенической пурпурой. Более чем в 90% случаев можно ожидать достижения полной ремиссии симптоматической тромбоцитопении и возврата содержания тромбоцитов к нормальному или даже повышенному уровню. К сожалению, при наличии более неспецифических гемолитических расстройств лишь 60—70% пациентов выздоравлива­ют, а из остальных большинство имеют преходящее увеличение количества тромбоцитов с остающейся тенденцией к субклиническому кровотечению.

Клинически значимый рецидив тромбоцито­пении требует обследования, оценки и может быть связан с недиагностированной добавочной селезен­кой. Контрастная компьютерная томография или изотопное сканирование позволяют ее выявить и решить вопрос о необходимости повторной лапаротомии или лапароскопии для спленэктомии.