Легочным кровотечением называют состояние, характеризующееся выделением крови из дыхательных путей во время кашля. В последнее время отмечается повышение частоты этого осложнения в связи с возрастанием количества больных с легочными заболеваниями. По данным различных авторов, от 7 до 15% пациентов, поступающих в легочные отделения, страдают кровотечением.
При легочном кровотечении откашливается значительное количество крови. В зависимости от количества крови (однократного или многократного) различают кровотечения малые или кровохарканье (до 100 мл в сутки), средние (до 500 мл в сутки) и профузные (свыше 500 мл в сутки).
Патогенез и патологическая анатомия
В результате длительно текущего воспалительного процесса в легких специфической или неспецифической этиологии происходит перестройка и деформация мелких бронхиальных и легочных артерий, их расширение (лакуны) и аневризматические изменения. При хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе легких источником кровотечения служат аррозированные или разорвавшиеся сосуды системы легочной артерии, бронхиальной артерии или же анастомозы между ними. При туберкулезе кровотечение нередко возникает в результате распространения специфического процесса на стенки сосудов, возникновения аневриз- матических изменений и в последующем их разрыва.
У больных с бронхолитиазом кровотечение чаще наблюдается при интрамуральном расположении окаменевшего лимфатического узла по типу «айсберга», когда меньшая его часть выступает в просвет бронха, а большая часть «айсберга» находится в стенке бронха. Чаще всего интрамурально расположенная часть соприкасается с сосудом легкого. Это может быть бронхиальная артерия или вена, а иногда и стенка аорты. В этой связи кровотечение может быть профузным, смертельным.
Причиной кровотечения при ХОБЛ чаще всего бывают бронхоэктазы. Особенно склонны к кровотечению больные с так называемыми «сухими» бронхоэктазами. Эти «сухие» бронхоэк- тазы обычно так малы, что скрываются под маской хронического бронхита или эмфиземы. Причиной кровотечения служат варикозное расширение вен, нарушение целостности капилляров, деструктивные изменения бронхиальной стенки. Развиваются склеротические и дегенеративные процессы в стенках сосудов, аневризмы крупных и мелких артерий, стенки их дилатируются,
становятся очень тонкими и хрупкими, легко повреждаются при кашле. Одновременно идут процессы тромбообразования отдельных бронхиальных сосудов, страдает микроциркуляция сосудистого русла, повышается проницаемость капилляров и сосудов, образующих подслизистые сплетения. В генезе легочного кровотечения и кровохарканья ведущую роль играют нарушения бронхиального кровообращения.
При раке легкого кровотечение возникает в 20 — 60% в тот период, когда произошло изъязвление слизистой оболочки и разрушение стенки бронха, а в окклюзированном участке легкого развилась пневмония или абсцесс. Эти процессы вызывают аррозию бронхиальных сосудов и нередко приводят к профузным, смертельным кровотечениям. При аденоме бронха кровохарканье или легочное кровотечение возникает у 59,2% больных.
Разрастания грибов в легочных кистах и кавернах (мицетомы) представляют собой третью по частоте причину массивных легочных кровотечений. Наиболее частыми этиологическими факторами мицетом являются грибы рода аспергиллюс. При давно аспирированных инородных телах кровохарканье является нередко первым клиническим симптомом заболевания.
Клинические варианты легочного кровотечения
В отечественной и зарубежной литературе имеется около 30 различных определений понятия легочного кровотечения, а с учетом опубликованных классификаций это число превышает 50, что свидетельствует о нерешенности и актуальности проблемы. А.В. Иванов и соавт. (1997) выделяют 5 основных клинических вариантов развития и течения легочных кровотечений.
Первый вариант — асфиксическое кровотечение, характеризующееся быстрым развитием гипоксии, гиперкапнии в результате тотальной гемообтурации и гемоаспирации в трахеобронхиальное дерево. Смерть больных наступает, как правило, в течение минут, а реанимационные мероприятия более чем в 90% случаев оказываются неэффективными.
Второй вариант — непрерывное, волнообразное кровотечение, при котором под воздействием проводимой гипотензивной и гемостатической терапии, темп поступления крови в трахеобронхиальное дерево и легочную ткань на протяжении времени значительно колеблется, создавая полную иллюзию его прекращения. Это ложно рецидивирующее кровотечение наиболее сложно как в плане диагностики, так и выбора оптимальной лечебной тактики. Оно часто сопровождается развитием аспира- ционной пневмонии.
Третий вариант — кровотечение начинается с кровохарканья и в течение одних или нескольких суток медленно нарастает. Если консервативная терапия неэффективна, то третий вариант часто переходит во второй или первый. Кровотечение сопровождается развитием аспирационной пневмонии.
Четвертый вариант — закончившееся легочное кровотечение, оно клинически характеризуется прогрессирующим снижением или быстрым прекращением кровохарканья. При бронхоскопии кровь либо вообще не обнаруживается, либо определяются ее следы. Наиболее достоверным признаком закончившегося кровотечения является отсутствие следов крови в момент выполнения повторной бронхоскопии через сутки.
Пятый вариант — рецидивирующее легочное кровотечение. Рецидив — это повторный эпизод легочного кровотечения в любой промежуток времени (через сутки, неделю, месяц, год) после полного прекращения предыдущего эпизода кровотечения.
С точки зрения клиники, основную проблему представляют первые 3 варианта кровотечения, так как их необходимо относить к угрожающим жизни состояниям, требующим мониторинга, многокомпонентной терапии, бронхоскопии, эндоваскуляр- ных, а также хирургических операций, с целью временной или окончательной остановки кровотечения, а также ликвидации его последствий.
Клинический опыт показал, что больные с легочными кровотечениями должны госпитализироваться только в лечебные учреждения с торакальным отделением, реанимацией и круглосуточно работающей эндоскопической службой.
Диагностика
В любом случае при легочном кровотечении всем больным необходимо выполнить прямую и боковую рентгенограммы органов грудной полости. На рентгенограммах можно увидеть каверны, тени инфильтратов, мицетомы, скопления жидкости в наполненных воздухом полостях. Нередко выявляется двустороннее поражение легких, а в некоторых случаях — признаки заполнения альвеол, указывающие на внутриальвеолярную геморрагию. Однако нередко при легочном кровотечениии никакой патологии при рентгенологическом исследовании не выявляется.
В этих случаях чрезвычайно важное значение имеет бронхоскопическое исследование. Лемуан и Финей, применив бронхоскопию у больных с кровотечением неясной этиологии при нормальной рентгенологической картине, установили причину его в 73% случаев. Бронхоскопию следует выполнять на фоне продолжающегося кровотечения.
Лечение больных с легочным кровотечением преследует три главные цели:
1. Предупредить асфиксию.
2. Остановить кровотечение.
3. Лечить основное заболевание, послужившее причиной кровотечения.
Смерть пациентов с массивным легочным кровотечением чаще всего наступает от асфиксии, а не от кровопотери (больной «тонет» в собственной крови). Поэтому первоочередной и жизненно важной задачей при лечении таких пациентов является обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.
Все методы остановки легочного кровотечения делятся на временные и окончательные. К временным методам остановки относят искусственную управляемую гипотонию, коррекцию факторов свертывания крови и фибринолиза, эндобронхиальные методы гемостаза.
К методам окончательной остановки относятся резекция легкого, кавернотомия, кавернопластика, торакопластика, перевязка сосудов. Эндобронхиальные методы гемостаза могут быть не только временными, но и окончательными.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.