Оперативное лечение ущемленной грыжи

Лечение ущемленной грыжи всегда оперативное. Операция должна быть произведена как можно быстрее после ущемления, так как опасность омертвения ущемленного органа с каждым часом возрастает. Считается, что необратимые изменения в ущемленной кишке наступаютуже через 4-6 часов с момента странгуляции. При своевременно предпринятой операции объем ее сравнительно не­большой. Операция при лечении ущемленной грыжи заключается в рассечении ущемляющего коль­ца, вправлении еще мало пострадавшего органа в брюшную полость и закрытии грыжевых ворот. По-другому выглядит вмешательство при запущенной ущемленной грыже. Обязательными ее этапами становятся герниолапаротомия, резекция нежизнеспособного орга­на (кишки), наложение межкишечного соустья или кишечной стомы, интубация тонкой кишки, коррекция возникающего перито­нита, избрание адекватного варианта закрытия грыжевых ворот. Этот, в значительной степени возросший объем вмешательства, обуславливает высокую степень операционного риска на фоне ос­лабленного состояния больного и выраженной интоксикации.

Операцию лечении ущемленной грыжи начинают со вскрытия грыжевого мешка. Удаляют грыжевую воду и влажными салфет­ками содержимое удерживают до момента рассечения ущемляю­щего кольца. После этого содержимое грыжевого мешка выводят наружу, чтобы убедиться в отсутствии ретроградного ущемления, а также для детального осмотра странгуляционной борозды, в об­ласти которой может быть резкое истончение кишечной стенки с выраженными ишемическими расстройствами. Ущемленная пет­ля кишки, подозрительная в отношении ее жизнеспособности, имеет обычно резко измененную окраску — от сине-багрового до черного цвета. После освобождения этой петли от ущемления киш­ка начинает светлеть и может снова приобрести обычный цвет.

Если же, несмотря на согревание ущемленной петли теплым физиологическим раствором, цвет ее не меняется и нет перисталь­тики, то такую кишку следует считать нежизнеспособной. При этом кишка теряет тонус и напоминает растянутый мешок, брюшина тусклая, шероховатая, сосуды брыжейки часто тромбированы.

Переходные стадии от жизнеспособного к нежизнеспособ­ному состоянию кишечной стенки распознать бывает очень трудно, а между тем этот вопрос имеет решающее значение. Надо также помнить, что, прежде всего, страдает слизистая оболочка киш­ки, и прободение может нас тупить после операции. Кроме того, после отторжения значительных участков омертвевшей слизис­той образуется рубцовая соединительная ткань, которая затем может вызвать рубцовое сужение кишки с развитием острой или хронической кишечной непроходимости.

Явное прободение кишечной стенки распознают по резкому каловому запаху грыжевой воды, наличию газов и кишечного содержимого. Это часто сочетается с развитием флегмоны гры­жевого мешка. В таких случаях опера­цию начинают со вскрытия брюшной полости вне грыжевого мешка и производят резекцию кишки в пределах здоровых тка­ней со стороны брюшной полости. По окончании чистого этапа операции, измененную кишку вместе с грыжевым мешком уда­ляют через отдельный разрез единым блоком.

Если ущемленная кишка признана жизнеспособной, то ее вправляют в брюшную полость, а операцию заканчивают одним из существующих методов пластики грыжевых ворот.

Операцию при лечении ущемленной грыжи заканчивают пластикой грыжевых ворот наибо­лее простым способом. Сложные реконструктивные методики герниопластики при ущемленной грыже нежелательны. Годами проверенное клиническое правило обязывает хирурга в первую очередь думать о спасении жизни больного, а затем об излече­нии от болезни. В отдельных ситуациях более правильным реше­нием является отказ от пластического этапа операции во имя спа­сения жизни больного. Пластический этап операции при лечении ущемленной грыжи можно сде­лать в отдаленном послеоперационном периоде при благополуч­ном общем состоянии больного.

При необходимости резекции кишечника с наложением ана­стомоза используют общеизвестные критерии. Они заключают­ся в удалении пораженного сегмента в пределах здоровых тканей. Этим обеспечивается надежность сформированного соустья.

Однако указанное правило соблюсти возможно далеко не все­гда. При ущемленной грыже развивается кишечная непроходи­мость. Приводящий отдел кишки в далеко зашедших случаях рез­ко расширен в диаметре, стенки его перерастянуты, частое очага­ми ишемии темно-сишошного цвета. Просвет кишки переполнен содержимым. Эти изменения могут прослеживаться не только на протяжении 40 см от зоны ущемления (рекомендуемая зона ре­зекции), но и значительно дальше в проксимальном направлении. Совершенно очевидно, что сшивание тканей для наложения анас­томоза в таких условиях становится ненадежным и в значитель­ной степени увеличивает риск несостоятельности соустья.

Более полно отвечает принципам надежности вмешательства выведение наружного кишечного свища. В арсенале хирургов имеется достаточное количество способов формирования лечеб­ных стом. Разделение наиболее ответственного момента опера­ции на два этапа имеет свои преимущества, так как исключает оставление в брюшной полости межкишечного анастомоза, опас­ность несостоятельности которого очень велика и предопределе­на значительными изменениями кишечной стенки. Второй этап операции по восстановлению непрерывности кишечника волне может быть выполнен после выведения больного из тяжелого состояния. Формирование концевой энтеростомы. взамен нало­жению анастомоза, отвечает требованиям двухэтапного лечения.

К не достаткам одноствольной энтеростомы следует отнести необходимость последующего выполнения объемной внутрибрюшной операции по закрытию ранее сформированного сви­ща Операция является фактически релапаротом ней и связана с «загрязнением» брюшной полости при снятии энтеростомы, пре­одолением спаечного процесса, трудностями при выделении «сле­пого» конца отводящей кишки и отсутствием уверенности в пол­ном сохранении проходимости дистального отдела кишечника, который не функционировал весь период после первой операции.
Менее травматично закрытие кишечных стом, наложенных по способам Майдля и Микулича. Операции этого типа предусматривают выведение одноствольной или двустольной кишечной стомы с одновременным наложением межкишечного анастомоза, который располагается в брюшной полости. Их дос­тоинство состоит в том, что последующее закрытие может быть произведено малотравматичным способом из локального доступа в области кишечного свища, без широкой релапаротомии.

Такие факторы как ишемия кишечной стенки, активация инфекции и загрязнение операционного поля кишечным содер­жимым являются основными причинами плохого заживления анастомозов. Эти факторы с разной степенью выраженности при­сутствуют всегда при кишечной непроходимости, обусловленной ущемлением грыжи. При ущемленной грыже с развившимися не­кротическими изменениями, явления кишечной непроходимости обычно ярко выражены и соответствуют запущенности процесса. Поэтому наложение межкишечного анастомоза по методикам Майдля или Микулича в таких условиях чрезвычайно рискованно.

В целях устранения недостатков существующих кишечных стом нами в 1985 году разработан способ наложения двуствольной энтеростомы, при котором появляется возможность внебрюшинного ее закрытия с  одновременным формированием анастомоза.

После резекции участка кишки через отдельный разрез выводим двуствольную энтеростому. Заранее готовим ее к наложению отсроченного межкишечного анастомоза. Оба ствола двуствольной стомы сшиваем узловатыми швами по брыжеечному и противобрыжеечному краю . Являясь первым рядом серо- серозных швов будущего анастомоза, они окаймляют площадку, в пределах которой в дальнейшем производим рассечение сши­вающим аппаратом прилежащие друг к другу стенки кишки. Таким образом, приводящее и отводящее колена тонкой кишки яв­ляются сшитыми между собой на протяжении 8-10 см образуя высокую шпору.

Обращаем внимание на особенности фиксации формируе­мой кишечной стомы. Первый ряд узловатых швов накладываем тонкой иглой, захватывая серозную оболочку кишки и задний листок апоневроза вместе с париетальной брюшиной и прилежа­нием брюшины к серозному покрову кишки. Соединенные брю­шинные листки быстро слипаются между собой, обеспечивая герметизм, а прочная апоневротическая ткань удерживает стому в ране передней брюшной стенки.

Второй ряд швов тонкой нитью накладываем между краем кожи, с захватом только дермы, (без участия в швах эпидемиса) и серозным покровом стенки кишки. Интрадермальные швы обес­печивают больший герметизм по всему периметру кишечной сто­мы, а раневая поверхность дермы, прилежащая к серозной обо­лочке кишки, способствует регенераторным процессам. Такая фиксация является надежным фактором профилактики гнойных осложнений, возможного развития парастомическон флегмоны и пролабирования стомы в свободную брюшную полость.

После купирования явлений непроходимости приступаем ко второму этапу операции — внебрюшинному формированию межкишечного анастомоза. При этом учитываем локализацию свища. Если он был наложен нетерминальный отдел тонкой киш­ки, то восстановительный этап выполняет после формирования свища (через 6 недель). При более высоком наложении свище (еюностомы) большие и быстро истощающие больного потери жидкости, вынуждали проводить анастомозирование в более ранние сроки.

Третий этап. Для сшивания и формирования передней (на­ружной) губы анастомоза производим мобилизацию стомы в тканях передней брюшной стенки. При этом передней стенки киш­ки обычно достаточно для наложения двухрядного узловатого шва. Первый ряд шва накладываем узелками внутрь, второй ряд — узловатыми серо-серозными швами. В итоге получаем доста­точно широкий анастомоз, не создающий препятствий для пас­сажа кишечного содержимого. На кожную рану накладываем пре­вентивные швы.

Преимущества предлагаемой методики в том, что она позво­ляет произвести закрытие кишечного свища из локального дос­тупа, не входя в брюшную полость, с одновременным созданием межкишечного соустья. При выполнении второго этапа опера­ции готовим выключенный из функции дистальный отдел кишечника с помощью клизм и введения слабительных средств через свищ. Кроме того, обязательно проводим рентгенологический контроль проходимости выключенной части кишечника. Для этого вводим в отводящее колено свища жидкое контра­стное вещество, по продвижению которого судим о сохранении пассажа.

Соблюдение всех элементов операции внебрющинного от­сроченного анастомозирования, включающего формирование высокой шпоры свища, двухэтажную фиксацию его в ране пере­дней брюшной стенки, превентивное наложение ряда серо-се­розных швов, меры профилактики гнойных осложнений, исполь­зование современных сшивающих аппаратов и внебрюшинное формирование межкишечного соустья, обеспечивает надеж­ность хирургического пособия в самых сложных клинических ситуациях.

Внебрюшинное отсроченное анастомозирование при вы­соких кишечных свищах.

При ущемленной грыже странгуляции и последующему омер­твению может подвергнуться любой отдел кишечника, втом чис­ле и начальный. Резекция некротизированной тощей кишки вы­нуждает хирурга прибегнуть к наложению анастомоза даже в са­мых неблагоприятных условиях измененной кишечной стенки. Наложение высокого свища (еюностомы) в этих случаях свя­зано с опасностью потерь жидкости через свищ и быстрым исто­щением больного.

Описанная методика внебрюшннного отсроченного анасто­мозирования позволяет отказаться от наложения столь риско­ванного внутрибрюшного анастомоза и произвести формирова­ние двуствольной еюностомы. Ее ликвидация станет необходи­мостью уже в ближайшем послеоперационном периоде, так как образован высокий свищ. Однако закрытие еюностомы через несколько суток с момента операции становится не столь опасным.
Накопленный клинический опыт лечения ущемленной грыжи убеждает в необходимос­ти применения внутрикишечной интубации для активной эва­куации жидкого и газообразного содержимого. По данным Б.К Шуркалина (1988) интубация уже через одни сутки снижает об­щую токсичность плазмы на 25%, через трое суток — на 40% Сброс газов и эвакуация жидкости уменьшает перерастяжение кишечной стенки, способствуют улучшению микроциркуляци и оттоку венозной крови, освобождению просвета кишки от токсичного содержимого. Тем самым создаются благоприятные ус­ловия для восстановления физиологических функций кишечни­ка. Известно, что прогноз заболевания всегда связан с функцией кишечника — чем раньше она восстанавливается, тем лучше про­гноз. и наоборот. В настоящее время интубация кишечника яв­ляется общепринятым элементом операции, а в арсенале хирур­гов имеется достаточное количество зондов и конструкций для ее выполнения.

Показания к интубации возникают при перерастяжении тонкой кишки и увеличении ее диаметра в 2-3 раза, цианоз и на­личие в стенке околобрыжеечного края кишки множественных очаговых ишемических участков темно-синюшного цвета. Пос­леднему обстоятельству следует придавать особое значение. Ишемические расстройства возникают в силу механического сдавления капиллярной сети в перерастянутой кишечной стенке. При отсутствии декомпрессии, уменьшающей перерастяжение киш­ки, расстройства микроциркуляции и стойкая гипоксия тканей становятся факторами необратимости в восстановлении функ­ции кишечника.

Выведенная кишечная стома предоставляет идеальные условия для интубации тонкой кишки. Техника ее выполнения проста и не нуждается в обсуждении. Некоторые проблемы остаются в процес­се самой интубации и раннем послеоперационном периоде.

Одна из них заключается в определенных трудностях эваку­ации содержимого кишечника через трубку с множественными перфорацинными отверстиями. При активной аспирации отвер­стия в трубке присасываются к стенке кишки, что фактически препятствует поступлению жидкого кишечного содержимого через трубку. В то же время считается, что эффект интубации тем выше, чем больше эвакуировано из просвета кишки жидкого содержимого одномоментно в процессе продвижения зонда (око­ло 1500 мл). Из-за присасывающегося эффекта добиться этого удается не всегда.

В послеоперационном периоде при лечении ущемленной грыжи, несмотря на удачно прове­денную интубацию, наладить постоянную аспирацию проблема­тично из-за того же эффекта присасывания отверстий к слизис­той кишки. Тем самым интубационный зонд становится лишь пассивным протектором продвижения кишечного содержимого. В пос­леоперационном периоде аспирацию осуществляем при подтя­гивании и частичном продвижении зонда и насадки в дистальном направлении. Всякий раз при подтягивании зонда происхо­дит бурное выделение кишечного содержимого.

Полное удаление интестинального зонда проводим через 3-5 суток, обычно с момента появления перистальтики. Более дли­тельное его пребывание нежелательно. При восстановленной пе­ристальтике трубка, являясь инородным телом, выталкивается из просвета кишки и может перегибаться, сворачиваться, что трав­мирует кишку и создает трудности при извлечении.

Таким образом, в лечении ущемленных грыж живота важ­ным фактором является ранняя диагностика и своевременное оперативное лечение. При некрозе ущемленного органа возни­кают глубокие расстройства физиологических функций, требу­ющие комплексного лечения. Особое внимание уделяют дезинтоксикационным мероприятиям, в частности, активной эвакуа­ции застойного внутрикишечного содержимого, а также восстановлению перистальтики.