Лапароскопические операции на толстой кишке

Лапароскопически можно выполнять  такие операции на толстой кишке, как лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия, лапароскопическая резекция сигмовидной кишки, лапароскопическая передняя резекция, лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация, лапароскопическая ректопексия, лапароскопическое закрытие колостомы и т.д.

Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия

Правосторонняя гемиколэктомия, или резекция илеоцекального угла, — удобная операция для по­лучения опыта на этапе освоения лапароскопиче­ских вмешательств. В этой операции используются различные необходимые навыки разделения тканей, и, хотя препарирование происходит внутри полости, пересечение сосудов может выполняться как лапаро- скопически, так и через небольшой разрез (при необходимости). Резекция участка кишки и наложение анастомоза производятся экстракорпорально, через разрез, который может быть выполнен в различных областях. Мы считаем лучшим вариантом разрез в области пупка, продленный на 3 см по срединной линии. Такой разрез обеспечивает мини­мальное натяжение поперечной ободочной кишки, а сам большей частью спрятан в области пупка.

Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки, лапароскопическая передняя резекция

В целом выполнение левосторонней резекции требует 4—5 портов. Мобилизацию кишки производят ла- пароскопически. Принципиально существует два метода мобилизации: традиционная мобилизация вдоль белой линии Тольда или доступ от центра к периферии, при котором на раннем этапе можно вы­делить нижние брыжеечные сосуды. Мобилизацию нисходящей ободочной и сигмовидной кишки про­изводят в положении Тренделенбурга, а мобилиза­цию селезеночного угла — в обратном положении. Прямую кишку, если это необходимо для полного иссечения брыжейки, мобилизуют книзу до тазового дна, причем преимущество оптического увеличения при лапароскопической операции позволяет произ­водить препарирование с сохранением нервов. По­сле этого при помощи сшивающего аппарата для эндоскопического наложения анастомозов на ЖКТ пересекают прямую кишку на намеченном уровне. При низком уровне пересечения прямой кишки же­лательно использовать сшивающий аппарат с вра­щающейся головкой, что позволяет уменьшить угол отсечения. Небольшой разрез выполняют или в левой подвздошной области, расширяя разрез для вве­дения троакара, или над лоном по Пфанненштилю. Последний вариант предпочтительнее, поскольку при необходимости может быть расширен для облег­чения доступа к тазу и более удобно расположен с точки зрения косметического результата. Используя протектор для раны или без него, через этот разрез выводят проксимальную часть кишки и участок, под­лежащий резекции, и определяют границы резекции. После пересечения и удаления препарата в культю вводят опорную браншу сшивающего аппарата, на­кладывают кисетный шов и вправляют кишку обрат­но в брюшную полость. Маленький разрез зашивают и восстанавливают пневмоперитонеум. Анастомоз накладывают внутри полости, соединяя опорную браншу со сшивающим аппаратом, введенным через культю прямой кишки.

Лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация

Брюшно-промежностная экстирпация и ректопексия без резекции кишки, вероятно, единствен­ные по-настоящему лапароскопические операции в колопроктологии. При этих операциях в отличие от остальных нет необходимости в выполнении разре­за для вскрытия брюшной полости: при ректопек- сии нет препарата для удаления, а при брюшно- промежностной экстирпации препарат удаляется через разрез в промежности, как и при обычной операции. Абдоминальная часть операции произво­дится так же, как при передней резекции. Однако ключ операции состоит в том, что абдоми­нальный этап выделения завершается циркулярно на уровне копчика, а оставшаяся часть операции вы­полняется из промежностного доступа, что обеспе­чивает надежное удаление опухоли и окружающих тканей. Один из технических нюансов состоит в том, что отсечение проксимального отдела кишки должно выполняться до начала промежностного этапа, по­скольку произвести эти манипуляции после снятия пневмоперитонеума достаточно сложно и потенци­ально опасно.

Лапароскопическая ректопексия

Лапароскопическая ректопексия требует мобили­зации прямой кишки до тазового дна без пересечения боковых связок, поскольку это позволяет снизить ча­стоту запоров в послеоперационном периоде. После этого прямую кишку швами или скобами фиксируют к мысу крестца. Примечательно, что это единствен­ная лапароскопическая операция в колопроктологии, при которой обычно требуется наложение швов, хотя этот навык может потребоваться при неожиданных ситуациях во время любого вмешательства. Если при операции требуется выполнение резекции, ее вы­полняют, как и переднюю резекцию, из небольшого разреза в левой подвздошной области, через который удаляют участок кишки и вводят опорную браншу сшивающего аппарата.

Лапароскопическое закрытие колостомы

У многих пациентов, перенесших по экстренным показаниям операцию Гартмана с резекцией пора­женного участка кишки (обычно сигмовидной или верхней части прямой кишки), стома остается по­жизненно. Причины для этого многообразны: ста­дия заболевания или сопутствующая патология мо­гут сделать необоснованной операцию по закрытию стомы; пациент (и хирург) может не желать выпол­нения более тяжелой операции; и часто эти пациен­ты не имеют приоритета и без того в напряженной практике колопроктологов. Малоинвазивный подход к лечению таких пациентов может оказать влияние на некоторые, но не на все из этих факторов. Лапа­роскопия позволяет избежать повторного большого разреза по срединной линии, сопровождающегося повышенным риском послеоперационной раневой инфекции, связанной с закрытием стомы. Кроме того, потенциальная возможность менее выраженно­го болевого синдрома и скорейшего выздоровления могут сделать операцию более привлекательной для пациентов. Первый этап операции состоит в мо­билизации стомы традиционным путем до полного освобождения. Затем в кишку вводят головку сши­вающего аппарата, зашивают культю кисетным швом и погружают кишку в брюшную полость. Введя в брюшную полость палец через исходную рану, мож­но с его помощью безопасно ввести первый троакар в области пупка. После закрытия исходной раны и наложения пневмоперитонеума выполняют выде­ление культи прямой кишки. Этот этап проходит значительно проще, если во время первичной опе­рации препарирование в области таза не произво­дилось или производилось в малом объеме. Введение зонда в прямую кишку облегчает поиск и выделение культи. После этого обычным способом накладыва­ют анастомоз «конец в конец». Самым большим пре­пятствием при такой операции служит наличие плот­ного спаечного процесса в тазу, что бывает самой частой причиной конверсии. Рандомизированных контролируемых исследований по лечению пациен­тов данной группы не производилось, однако ряд не­больших исследований подтверждает эффективность лапароскопической операции.

Мануально ассистируемые лапароскопические вмешательства

Мануально ассистируемые лапароскопические операции — более поздняя методика, чем обычные лапароскопические вмешательства. Аргументом в пользу таких вмешательств в хирургии, связанной с резекцией участков кишки, служит то, что если необ­ходим разрез для извлечения удаляемого материала, почему не начать с этого операцию и не ввести туда руку. Методика подразумевает введение в брюшную полость руки через мини-лапаротомный разрез, при этом герметизация разреза обеспечивается при по­мощи одного из промышленно выпускаемых вари­антов муфт или рукавов. При данной методике рука используется, как и при открытом вмешательстве для пальпации органов или опухолей, атравматичного натяжения тканей, определения сосудов и тупого разделения вдоль тканевых слоев, а также позволяет произвести пальцевое прижатие места кровотече­ния до его остановки на протяжении. Кроме того, в пользу этого метода стоит сказать, что он эконо­мичнее полностью лапароскопического вмешатель­ства, поскольку уменьшается количество вводимых троакаров и необходимого инструмента. Привержен­цы метода в качестве аргумента указывают также, что этой методике проще научиться, чем полностью лапароскопическому подходу. Безусловно, данный метод может служить промежуточной ступенью в подготовке к лапароскопическим вмешательствам, а также стать полезным вариантом при рассмотрении вопроса о переходе к открытой лапаротомии.

Лапароскопические операции на толстой кишке обычно описы­ваются как новая методика. На самом деле лапароско­пическая колопроктология распространена уже более 10 лет. Несмотря на это, метод не нашел в повсед­невной практике колопроктологов такого примене­ния, как лапароскопическая холецистэктомия, став­шая «золотым стандартом» хирургического лечения желчнокаменной болезни. Причины этого кроются в сложности вмешательств и данных ранних исследова­ний по эффективности методики и ее безопасности при онкопатологии. При взвешенном обзоре стано­вится очевидным, что лапароскопические операции на толстой кишке не просто приемлемы, но и более выгодны для ряда пациентов. Как специалисты, мы хорошо пред­ставляем малую эффективность адъювантной химио­терапии для определенных групп пациентов и потому поддерживаем развитие лапароскопической хирургии как метода, характеризующегося меньшим болевым синдромом, более быстрым выздоровлением и, что особенно заметно для пациентов, лучшим косметиче­ским эффектом. Наконец, в более информированном обществе спрос на лапароскопические операции на толстой кишке может привести к формированию устойчиво развивающейся субспециальности среди колопроктологов.