Первую лапароскопическую операцию на толстой кишке выполнил Semm раньше, чем была произведена первая холецистэктомия — в 1983 г. Он удалил червеобразный отросток во время гинекологического вмешательства. Широкое распространение эндохирургия в колопроктологии стала получать только в 1990-х гг. после первых колэктомий, произведенных Fowler, Franklin и Jacobs. Однако до сих пор мы не наблюдаем повсеместного бума лапароскопической колопроктологии, несмотря на то, что имеется достаточно большое количество сторонников лапароскопических колэктомий.
Связано это с тем, что преимущества лапароскопических операций на толстой кишке не так очевидны, как при желчнокаменной болезни.
Основные причины:
Толстая кишка расположена в нескольких областях брюшной полости. Все это создает дополнительные технические сложности для хирурга.
Недостаточные возможности тракции толстой кишки являются плохими условиями создания адекватной визуализации, особенно при высокой перевязке сосудов у полных больных.
Большая продолжительность наркоза при длительном положении больного в положении Тренделенбурга создают предпосылки для усиления отрицательных влияний карбоксипневмоперитонеума.
Но логика развития и многочисленные преимущества новых технологий в хирургии предполагают интенсивное изучение места эндохирургии в колопроктологии.
Существует две основных методики выполнения лапароскопических колэктомий — полностью лапароскопическая и лапароскопически ассистированная. В последнем случае для удаления органа и наложения анастомоза используют микролапаротомию. В некоторых случаях перевязку магистральных сосудов кишки осуществляют также через микролапаротомию.
С целью достижения единообразия в терминологии и как следствие при проведении сравнительных исследований следует различать:
Лапароскопическая операция — все этапы выполняют интракорпорально или через троакарные доступы.
Лапароскопически ассистированная операция — выполняют разрез для проведения любого из этапов.
Конвертированная — предполагает любой разрез, выполненный раньше, чем планировалось, или больший, чем планировалось; или любой разрез больший 5 см.
В большинстве случаев используют лапароскопически ассистированные операции как более легко
выполнимые, дешевые, но при этом не менее эффективные. Недостатками полностью лапароскопических резекций толстой кишки являются: значительное увеличение стоимости при использовании сшивающих аппаратов, большая техническая сложность. Выполняются они чаще при удалении левых отделов, когда препарат может быть извлечен трансанально, а анастомоз накладывают циркулярным аппаратом.
В начале освоения лапароскопической хирургии толстой кишки с методической целью следует выделять вмешательства в порядке возрастания сложности их технического исполнения. Освоение каждой из лапароскопических операций на толстой кишке можно проводить, постепенно и последовательно совершенствуя каждый из них.
Следует различать — как при определении показаний, так и в технике выполнения — операции при доброкачественных и злокачественных заболеваниях.
При лапароскопических операциях по поводу рака толстой кишки объем уносимых тканей не должен отличаться от такового при традиционном способе оперирования. Учитывая отсутствие на настоящий момент однозначного мнения о благоприятных отдаленных результатах при злокачественных образованиях, можно считать, что лапароскопические резекции толстой кишки являются методом выбора при таких заболеваниях как дивертикулез, долихосигма. Перспективно применение эндохирургических методов при семейном аденоматозном полипозе, так как этой доброкачественной болезнью страдают, как правило, худые молодые люди.
Лапароскопические операции на толстой кишке могут выполняться с приемлимым уровнем осложнений и летальности. При правильном отборе пациентов лапароскопически ассистированные операции дают меньший процент осложнений, в частности инфекционных, более благоприятный послеоперационный период, меньший период госпитализации, чем традиционные операции. Стоимость таких вмешательств больше, однако за счет менее длительного пребывания в стационаре она может быть снижена.
Что касается переходов на «открытые» операции на толстой кишке, то следует считать, что уровень конверсий в 20-25% при низком уровне осложнений является показателем грамотности хирурга. Эти цифры, по мнению многих хирургов, характеризуют предел технологии на данном этапе развития эндовидеохирургии.
Общий уровень осложнений, по различным литературным данным, составляет от 6 до 28,5%. Такие специфические осложнения как несостоятельность швов анастомоза наблюдаются в 0,94-3,9%, раневая инфекция — в 0,33-3,1%, парез кишечника— в 2,5-3,14% наблюдений. Эти показатели лучше соответствующих при традиционных методиках.
При этом следует помнить об опасностях и осложнениях, связанных с применением лапароскопических технологий.
Так, отсутствие возможностей пальпаторного исследования, трудности ориентировки предопределяют, в некоторых случаях, сложности в определении локализации опухоли во время операции. По этой причине могут остаться незамеченными синхронные опухоли толстой кишки. Эти же причины лежат в основе ротации анастомоза.
При выполнении лапароскопически ассистированных операций на толстой кишке ледует помнить о вероятности тромбоза брыжеечной и воротной вен, причиной которого могут стать грубые тракции кишки при манипуляциях через микролапаротомию. Для того чтобы избежать подобных проблем, необходимо внимательно выбирать место для разреза — с целью снижения травмы сосудов кишки.
Существует множество приемов для лучшей ориентировки в брюшной полости при использовании эндовидеохирургических методов в проктологии. К ним относится техника двойной иллюминации: лапароскоп + лапароскоп или лапароскоп + колоноскоп. Для облегчения нахождения малых опухолей толстой кишки последние можно метить активированным углеродом при колоноскопии для того чтобы определять указанное место по черному окрашиванию стенки кишки во время операции.
Одним из важных вопросов лапароскопических операций на толстой кишке остается возможность их применения при раке. Основными дискуссионными позициями являются: радикальность лимфодиссекции, частота рецидивов.
Многочисленные исследования показывают, что радикальность резекции кишки и количество удаляемых лимфоузлов не снижаются при использовании лапароскопического метода. Количество последних составляет по различным данным 2-12, что в некоторых исследованиях даже превышает показатели открытых операций.
В настоящее время в большинстве клиник нет достаточного количества длительных наблюдений за больными, оперированными лапароскопически по поводу рака толстой кишки. При этом большая часть предварительных результатов обнадеживает. Большинство хирургов не отмечают различий в уровне и характере рецидивов при лапароскопической и открытой методиках. Однако этот вопрос требует дальнейшего тщательного изучения.
Одним из спорных моментов является проблема рецидивов в области троакарных ран. Впервые сообщение о таком рецидиве появилось в 1993 г. В дальнейшем в литературе стали накапливаться аналогичные случаи.
При этом следует отметить, что рецидивы опухолей в области разрезов после открытых операций являются хотя и редкой, но недооцененной проблемой. Они встречаются в 0,6-1,1% случаев. Последнее может оказаться вполне сопоставимым с количеством троакарных рецидивов. Для окончательного суждения по этому вопросу необходимо проведение достоверного рандомизированного исследования.
Таким образом, имеющиеся данные позволяют обоснованно предполагать, что использование лапароскопических операций на толстой кишке не нарушает онкологических принципов. Лапароскопические операции могут широко использоваться в рамках систематизированных исследований. Показаниями должны служить прежде всего начальные стадии или паллиативный характер вмешательства. При этом лапароскопические паллиативые колэктомии могут рассматриваться в ряде случаев как операции выбора.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.