Ампутация ноги при сахарном диабете

Во всех случаях ампутации ноги при сахарном диабете целесообразно формирование переднего и заднего полулунных лоскутов.

В ходе ампутации ноги при сахарном диабете на любом сегменте и уровне очень важно достичь оптимального сопоставления кожно-фасциальных слоев. Не должно быть избытка тканей в области торца культи, однако не должно быть и чрезмерного их натяжения. Если нет уверенности, что сразу удастся выкроить оптимальные по размеру лоскуты, лучше иметь возможность их усечения, чем оказаться в ситуации, когда без избыточного натяжения тканей закрыть опилы берцовых костей не удается и придется проводить повторно остеотомию, уменьшая длину культи.

Методика ампутации ноги при сахарном диабете

Оптимальный уровень ампутации – ниже колена. Операцию всегда начинают с формирования переднего полулунного лоскута. Затем следуют выделение и пересечение большеберцовой и малоберцовой костей (именно в этой последовательности), выделение и обработка сосудов и нервов, формирование заднего лоскута. Такая последовательность этапов операции позволяет минимизировать травматизацию тканей и операционную кровопотерю, а также вносить необходимые коррективы по ходу выполнения операции в зависимости от индивидуальных особенностей.

Перед началом операции ампутации ноги при сахарном диабете необходимо провести разметку для определения оптимальной геометрии разрезов и уровня остеотомии берцовых костей. Для начинающих хирургов можно полностью наметить всю конфигурацию лоскутов. Однако обычно бывает достаточно определить три основные точки: уровень опила большеберцовой кости (оптимально 12 см, минимально — 9 см от щели коленного сустава), вершины углов смыкания полулунных лоскутов — точки начала и завершения разрезов кожи; они расположены противоположно друг к другу во фронтальной плоскости по медиальной и латеральной поверхностям голени, условная прямая линия, соединяющая их в поперечной плоскости, находится на 2 см проксимальнее уровня предполагаемого опила большеберцовой кости.

Передний кожно-фасциальный лоскут не следует отслаивать от подлежащих тканей слишком высоко. По передней поверхности это примерно уровень будущей вершины угла опила большеберцовой кости, по латеральной — уровень предполагаемого опила малоберцовой кости, по медиальной — угла раны. Таким образом, передний лоскут выделяется так, чтобы скошенный угол гребня большеберцовой кости подходил к нему вплотную. Переднюю и латеральную группы мышц максимально иссекают в ране, насколько это возможно, при этом не отслаивая лоскуты высоко.

Остеотомия выполняется пилой Джильи, которая аккуратно проводится под большеберцовую, а затем и под малоберцовую кости с помощью диссектора. При подготовке к остеотомии надкостницу следует удалять только в дистальном от опила направлении. После проведения остеотомии вдоль задней поверхности берцовых костей дистальнее опила ампутационным ножом максимально близко к кости (поочередно, сначала под большеберцовой, затем — под малоберцовой) рассекаются ткани на расстояние 7-8 см, что дает возможность лучшего обзора и доступа к сосудисто-нервному пучку. Сосуды прошиваются и лигируются на одном уровне (в поперечной плоскости) с опилом кости. Нерв после обработки новокаином подтягивается и пересекается. Предварительно следует, удерживая культю нерва пинцетом, коагулировать сосуды нерва. Гемостаз при ампутации ноги при сахарном диабете должен быть надежным, иначе придется искать «спрятавшуюся» культю нерва, травмируя окружающие ткани и создавая полость позади берцовых костей; и то и другое крайне нежелательно.

Задний лоскут формируется, как правило, кожно-фасциально-мышечным. Глубокий слой задней группы мышц удаляется после его пересечения поперечно на уровне опила большеберцовой кости. Поверхностный слой мышц, как правило, сохраняется частично. У большинства больных — людей пожилого возраста с длительным анамнезом артериальной недостаточности, мышцы голени развиты слабо. Камбаловидная мышца нередко представляет собой тонкий слой ткани, и в этих случаях мы ее не удаляем. Иногда иссекаем толщу камбаловидной мышцы, начиная от уровня опила большеберцовой кости, продвигаясь в дистальном направлении. Лишь у пациентов с хорошо развитым мышечным массивом возможно полное удаление камбаловидной мышцы от уровня опила большеберцовой кости в дистальном направлении. Не следует отслаивать ткани заднего лоскута проксимальнее этого уровня.

Избыток мышц по боковым, медиальному и латеральному краям заднего лоскута удаляется. Необходимо оставить полосу мышечной ткани шириной, достаточной для укрывания торцевых поверхностей опилов берцовых костей. Это, как и максимальное иссечение мышц латеральной группы, позволяет придать культе оптимальную умеренно-коническую форму.

Указанные методические приемы при ампутации ноги при сахарном диабете препятствуют образованию «карманов» позади берцовых костей, в межкостном пространстве или над углами послеоперационной раны. В последующем, после проведения пластики, сохраняется лишь минимальная по объему полость между опила-ми берцовых костей и мягкими тканями торца культи.

Редкие швы на фасцию и Т-образное дренирование с выведением концов дренажа не через отдельные разрезы, а между швами препятствуют образованию герметичности полости в ближайшие сроки после операции ампутации ноги при сахарном диабете и создают хорошие условия для эвакуации скопившейся жидкости.