Трихомоноз

Trichomonas vaginalis— паразитическое простей­шее, которое передается половым путем. В основ­ном, Trichomonas vaginalis вызывает вагинит с кли­ническими проявлениями.

Эпидемиология

Согласно расчетам, ежегодно трихомонозом болеют 2% женщин, частота трихомоноза у мужчин неизвестна. Заболевае­мость трихомонозом наиболее высока у женщин с многочисленными половыми партнерами и в груп­пах с высокой заболеваемостью прочими ЗППП. Следовательно, при выявлении Т. Vaginalis боль­ного или больную необходимо обследовать на другие ЗППП. Т. Vaginalis обнаруживают более чем у 60 % женщин — партнеров инфицированных мужчин и у 30-80 % мужчин — партнеров инфицирован­ных женщин. Во влажных условиях трихомонады способны оставаться живыми несколь­ко часов, однако непрямая передача трихомоноза не доказана. До наступления менархе трихомонадный вагинит встречается редко; наличие данного заболевания у ребенка заставляет подозревать из­насилование.

Трихомоноз может передаваться новорожден­ным во время прохождения по родовым путям. В этом случае заболевание, как правило, заканчи­вается самопроизвольным выздоровлением, однако описаны редкие случаи трихомонадного вагинита и респираторной инфекции новорожденных.

Патогенез

В 1 мл инфицированного влагалищ­ного секрета содержится 10*5 трихомонад и бо­лее. В свежих препаратах Т. Vaginalis высокопод­вижны и имеют форму груши; их легко отличить по толчкообразным передвижениям. Трихомонады размножаются бинарным делением и существуют только в форме вегетативных клеток, цисты не описаны. Т. Vaginalis запускает альтернативный путь активации комплемента, привлекает нейтрофилов, которые способны уничтожить данное про­стейшее. In vitro моноциты и макрофаги убивают трихомонад, но их роль при естественной инфек­ции неизвестна. Продолжительного протективного иммунитета не развивается.

Симптомы

У женщин инку­бационный период продолжается от 5 до 28 дней. Симптомы возникают или усугубляются во время менструации. Приблизительно у 10-50% женщин инфекция протекает бессимптомно. Чаще всего при трихомонозе наблюдаются следующие симптомы: обильные желтые выделения из влагалища с не­приятным запахом, признаки раздражения вульвы и влагалища, болезненное мочеиспускание и диспареуния. При физикальном обследовании можно обнаружить пенистые выделения, гиперемию влага­лища и кровоизлияния на шейке матки («землянич­ная» шейка матки). Водородный показатель (pH) влагалищных выделений более 4,5. К сожалению, ни один из перечисленных симптомов и ни одно из их сочетаний не являются достаточно чувствитель­ными и специфичными, чтобы с уверенностью по­ставить диагноз трихомоноза. Неприятные ощуще­ния в животе для трихомоноза нехарактерны; при их наличии необходимо исключить воспалительное заболевание матки.

Инфицирование Т. Vaginalis мужчин в большин­стве случаев не вызывает каких-либо симптомов. Т. Vaginalis высевается у 5-15% мужчин с негоно­кокковым уретритом; симптомы в этих случаях не отличаются от таковых негонококкового уретри­та другой этиологии. Признаками трихомоноза у мужчин обычно служат болезненное мочеиспуска­ние и скудные выделения. Изредка трихомонады вызывают эпидидимит, простатит и поверхностные язвы полового члена. У 36% мужчин наступает самостоятельное излечение.

Накапливается данные, что трихомоноз связан с акушерскими и гинекологиче­скими осложнениями. Ряд исследований показал, что трихомоноз обусловлен преждевременным из- литием околоплодных вод, преждевременными ро­дами, низкой массой при рождении, трубным бесплодием и флегмоной культи влагалища после гистерэктомии. По некоторым данным, трихомоноз повышает риск передачи ВИЧ.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз трихо­моноза необходимо доказать наличие трихонмонад в отделяемом из поло­вых органов. Трихомонад можно выявить в натив­ных мазках влагалищных выделений; этот метод позволяет поставить диагноз 60-70 % инфициро­ванных женщин. Материал из канала шейки матки неинформативен. Микроскопия нативных мазков материала, взятого из переднего отдела уретры с помощью платиновой петли, позволяет обнару­жить микроорганизм у 50-90% инфицированных мужчин. У мужчин высокоинформативна микроскопия мочевого осадка, полученного после массажа предстательной железы. Отрицательный результат микроскопии нативных мазков не по­зволяет исключить диагноз трихомоноза. Самый чувствительный метод диагностики трихомоноза и лучший метод выявления носительства Т. vagi­nalis — посев (>95 %), однако он применяется лишь в особых случаях. ИФА, реакция прямой иммунофлюоресценции — более чувствительные методы исследования влагалищных выделений, чем микроскопия нативных препаратов, но менее чувствительные, чем посев. Иммуноблоттинг ДНК и ПЦР влагалищных выделений — высокочув­ствительные и специфичные методы обнаружения Т. vaginalis, однако пока они малодоступны.

Лечение

Трихомоноз лечат нитроимидазолами. В США используют метронидазол, в других странах — тинидазол или орнидазол; эффектив­ность всех трех препаратов примерно одинакова.

Многочисленные исследования доказали действенность у взрослых женщин однократного приема большой дозы метронидазола (2 г внутрь). Другая схема лечения состоит в приеме внутрь по 250 мг метронидазола 3 раза в сутки неделю. Все перечисленные схемы обеспечивают эрадикацию Т. Vaginalis более чем в 90 % случаев. Однократный прием большой дозы чаще сопровождается побочными желудочно- кишечными эффектами, зато не требует от больно­го дисциплинированности. Детям рекомендуется назначать метронидазол в дозе 15 мг/кг/сут. Мест­ное применение геля с метронидазолом ослабляет симптомы, но само по себе не позволяет добиться эрадикации трихомонас, поэтому его всегда соче­тают с приемом препарата внутрь. Всех половых партнеров лечат одновременно, чтобы избежать реинфекции.

Метаанализ свидетельствует, что применение метронидазола безопасно в I триместре беремен­ности; по данным некоторых исследований, метро­нидазол также безопасен и во II, и в III триместре. При трихомонозе, выявленном в любом триместре беременности, назначают 2 г метронидазола одно­кратно.

Увеличивается число случаев кажущейся не­эффективности метронидазола. У нескольких больных была выделена Т. vaginalis, устойчивая к метронидазолу. В большинстве случаев неэффек­тивность лечения обусловлена реинфицированием от нелеченного полового партнера или несоблюде­нием режима приема метронидазола. При истин­ной устойчивости Т. vaginalisк метронидазолу на­значают более высокие дозы препарата, тинидазол, местно — паромомицин. По-видимому, наиболее эффективный препарат при резистентной инфек­ции — тинидазол. Местное применение паромомицина менее дей­ственно и может сопровождаться тяжелыми мест­ными побочными явлениями.