Стронгилоидоз

Стронгилоидоз вызывается нематодой или круглым червем Стронгилоидес. В тон­ком кишечнике человека обитают лишь половозре­лые самки; они размножаются путем партеногене­за и выделяют яйца, содержащие зрелые личинки, в просвет кишечника.

Рабдитовидные личинки немедленно покидают яйца и выходят наружу с калом, при осмотре которого личинок можно об­наружить. Рабдитовидные личинки превращаются либо в свободноживущих взрослых самцов и самок, либо в инвазионных филяриевидных личинок. Че­ловек обычно заражается при контакте с землей, в которой находятся инвазионные личинки. Ли­чинки внедряются в кожу, с током венозной крови заносятся в легкие, проникают в альвеолы, мигрируют вверх по дыхательным путям в глот­ку. Здесь личинки проглатываются, проходят че­рез желудок и попадают в тонкую кишку, где самки становятся взрослыми. Откладка яиц начинается через 28 дней от внедрения личинок в кожу.

Если большое количество личинок превращает­ся в инвазионную форму, передвигаясь с кишечным содержимым, а затем внедряется в стенку нижних отделов ЖКТ или кожу перианальной области (аутоинвазия), возникает гиперинвазия. У лиц с нарушениями иммунитета, особенно с угнетением функции Т-лимфоцитов, указанный цикл проте­кает ускоренно.

Эпидемиология

Стронгилоидоз распространен главным образом в тропиках и субтропиках; высо­кая заболеваемость также отмечается в некоторых регионах Европы, на юго-востоке США и в Пуэрто-Рико. Для передачи паразита требуются опреде­ленные условия, особенно теплая влажная почва. Высокой частоте заражения способствует несоблю­дение санитарных норм и скученное проживание. Наивысшая распространенность стронгилоидоза (4% всего населения) в США отмечается в бедных сельских районах Кентукки и Теннесси. Особенно высока распространенность стронгилоидоза среди обитателей интернатов для умственно отсталых, военнопленных (если они находились на террито­рии с высокой заболеваемостью), беженцев и мигрантов. Группу риска гиперинвазии составляв больные гемобластозами, аутоиммунными болезнями, лица с истощением или медикаментозной иммуносупрессией. У больных СПИДом развивается быстропрогрессирующий диссеминированный стронгилоидоз с летальным исходом.

Патогенез

Начальная иммунная реакция на инвазию заключается в образовании IgE, а также эозинофилии крови и тканей, которые, как предпо­лагают, препятствуют диссеминации стронгилои­доза и гиперинвазии у лиц с нормальным иммуни­тетом. У внешне здоровых людей взрослые самки S. Stercoralis могут населять ЖКТ годами. Ослабле­ние клеточного и гуморального иммунитета может привести к внезапному и бурному росту числа па­разитов с системной диссеминацией.

Симптомы

Приблизительно в трети случаев стронгилоидоз протекает бессимптом­но. В остальных случаях симптомы соотносятся с тремя стадиями инвазии: внедрение в кожу, ми­грация личинок через легкие и паразитирование взрослых гельминтов в тонкой кишке. Ларва — это аллергическая реакция, сопровождаю­щая миграцию филяриеформных личинок через кожу (зудящие, извилистые ходы и высыпания, напоминающие крапивницу). Высыпания обычно локализуются на нижней половине живота, яго­дицах или бедрах. Larva currens может рецидиви­ровать. Миграция личинок через легкие изредка сопровождается проявлениями, напоминающими синдром Леффлера (кашель, свистящее дыхание, одышка и летучие легочные инфильтраты, сопро­вождаемые эозинофилией). Желудочно-кишечный стронгилоидоз проявляется диспепсией, схваткоо­бразной болью в животе, рвотой, диареей, стеатореей, экссудативной энтеропатией и похудением. При рентгенографии могут обнаруживаться отек (неравномерность складок слизистой оболочки), язвы и стриктуры двенадцатиперстной кишки.

У лиц с нарушенным иммунитетом стронгило­идоз может оказаться смертельным заболеванием из-за способности вызывать бурную гиперинвазию. Гиперинвазия характеризуется нарастанием кли­нических проявлений. Начало обычно внезапное, диффузная боль в животе, вздутие живота, подъ­ем температуры тела. Возможно поражение множества органов, поскольку огромное количество личинок распространяется по организму, разнося кишечную микрофлору (последнее может привести к бактериемии и сепсису). Кожные проявле­ния могут включать петехии и пурпуру. Кашель, свистящее дыхание и кровохарканье указывают на вовлечение легких. У лиц с нормальным иммуни­тетом стронгилоидоз проявляется высокой эозинофилией, однако при нарушениях иммунитета эозинофилия отсутствует.

Диагностика

Кишечный стронгилоидоз диа­гностируют по наличию характерных личинок в кале или содержимом двенадцатиперстной киш­ки. Кал для анализа на стронгилоидоз необходимо исследовать не­однократно; приготовляют обычные мазки кала, а также используют методы концентрации, такие как формальдегидно-эфирный или метод Берманна. Содержимое двенадцатиперстной кишки можно исследовать с помощью энтеротеста или аспира­ции. Тест заключается в том, что больной глотает желатиновую капсулу на нити, которая остается в двенадцатиперстной кишке несколько часов или всю ночь. У детей с гиперинвазией личинки могут обнаруживаться в мокроте, аспиратах из желуд­ка, изредка — в биоптатах тонкой кишки. ELISA на антитела к S. Stercoralis класса IgE превосходит паразитологические методы по чувствительности в диагностике кишечного стронгилоидоза у лиц с нормальным иммунитетом. Применим ли данный метод для диагностики стронгилоидоза у больных с нарушенным иммунитетом и гиперинвазией, не­известно.

Лечение

Цель лечения стронгилоидоза — устранение инва­зии. Недавнее исследование показало, что ивермектин, который считается препаратом выбо­ра для лечения неосложненного стронгилоидоза, столь же эффективен и дает меньше побочных явлений, чем традиционно используемый тиабендазол. При гипер­инвазии ивермектин принимают 7—10 сут, могут потребоваться еще курсы лечения. При ги­перинвазии крайне важны снижение дозы иммуносупрессивной терапии и борьба с сопутствующей бактериальной инфекцией. После курса лечения требуется внимательное наблюдение с повторными исследованиями кала, чтобы удостовериться в эли­минации паразита.

Профилактика

Наиболее эффективны сани­тарные мероприятия, направленные на предупреж­дение загрязнения почвы и прерывание передачи инфекции. Важная мера профилактики — ношение ботинок. Заболеваемость в закрытых учреждениях можно снизить, уменьшив загрязнение обстановки калом, например, с помощью использования чи­стого постельного белья. Поскольку в большинстве обстоятельств стронгилоидоз — необычное забо­левание, рекомендуется установить его источник, контактирующих лиц и провести лечение. Перед назначением противоопухолевой химиотерапии или иммуносупрессивной терапии по поводу трансплантации органов у больных следует исклю­чить стронгилоидоз. Если S. Stercoralis обнаружен, необходима антигельминтная терапия до начала иммуносупрессивной.