Профилактика малярии

Во всем мире малярия — ведущая паразитарная причина смерти. Переносчиками возбудителей малярии (плазмодиев) служат комары.

Для чело­века патогенны четыре вида плазмодиев, из них P. Falciparum вызывает тропическую малярию, со­провождающуюся самой высокой летальностью и частотой осложнений. Ежегодно миллионы посещают регионы, эндемичные по малярии (Западная, Экваториальная и Южная Африка, Центральная и Южная Америка, Индия, Юго-Восточная Азия и Океания). Поскольку за­болеваемость малярией растет, врачам развитых стран все чаще приходится давать советы по про­филактике малярии, ее диагностике и лечению. Риск заражения малярией во многих странах мира, чув­ствительность плазмодиев, а также доступность новых противомалярийных средств постоянно меняются, и вместе с ними пересматриваются реко­мендации по профилактике малярии и ее лечению.

Важная часть профилактики малярии — избе­гать контактов с комарами и применять барьерные средства защиты. Комары рода Anopheles кормятся от наступления сумерек до рассвета. В это время туристы должны находиться в помещениях, хо­рошо защищенных противомоскитными сетками; носить одежду, закрывающую большую часть тела; спать под пологом (лучше всего пропитанным перметрином), а также использовать репелленты, со­держащие DEET. Родителям не советуют брать с собой в путешествие маленьких детей, если возмо­жен контакт с комарами в районах, где встречаются штаммы P. falciparum, устойчивые к хлорохину или к нескольким противомалярийным средствам.

Профилактика малярии медицинскими препаратами остается основой ее преду­преждения у детей без иммунной защиты и взрослых, которые путешествуют в эндемичных районах. Однако химиопрофилактика не заменяет другие защитные мероприятия, поскольку ни одна ее схема не гарантирует полной защиты. Путеше­ственники часто нарушают режим приема профи­лактических средств, нередко не принимают их вовсе. Чтобы повысить вероятность применения профилактики малярии, врач должен провести перед отъездом разъяснительную беседу и снабдить их рекомендациями. Однако в одном исследовании лишь 14% лиц, которые обратились к врачу за со­ветом, получили правильную информацию о про­филактике малярии.

Во всем мире быстро нарастает устойчивость P. Falciparum к традиционному средству для химиопрофилактики малярии хлорохину, поэтому в большин­стве районов следует применять иные препараты. При выборе препарата и схемы его приема учитывают возраст, маршрут по­ездки (будет ли человек проезжать через опасные районы внутри определенной страны; встречаются ли в данной стране устойчивые штаммы P. falcipa­rum), проводимую иммунизацию (в особенности антирабическую и живую брюшнотифозную вак­цины, о чем говорилось ранее), аллергию и побоч­ные реакции на противомалярийные средства, а также доступность медицинской помощи во время поездки.

В местностях, где P. Falciparum устойчив к хло­рохину, предпочтительным способом химиопрофи­лактики для детей и взрослых служит еженедель­ный прием мефлохина. Хотя FDA разрешило при­менять мефлохин лишь у детей с массой тела более 15 кг, Центр по контролю заболеваемости рекомен­дует препарат для всех детей, независимо от массы, поскольку риск токсического действия мефлохина перевешивается предотвращением тяжелых форм малярии. У 10-25% взрослых препарат вызывает нарушения сна и дисфорию, однако у детей эти побочные эффекты встречаются реже. Остальные побочные эффекты мефлохина включают тошноту и рвоту. Отсутствие мефлохина и хлорохина в жид­кой форме или в форме суспензии иногда затрудняет их прием. Дети охотнее принимают эти препара­ты, когда они «замаскированы» пищей. Мефлохин противопоказан при эпилепсии, неврологических и психических расстройствах. Недавно FDA одо­брило фиксированную комбинацию атоваквона и прогуанила (малярон) для профилактики и ле­чения у детей и взрослых тропической малярии, вызванной устойчивыми к хлорохину штаммами. Атоваквон/прогуанил — высоконадежное профилактическое средство для путешествующих по рай­онам, где P. Falciparum устойчив к хлорохину. По­бочные эффекты редкие, выражены нерезко (боль в животе, рвота, головная боль) и нечасто приводят к отмене препарата. Атоваквон/прогуанил необ­ходимо принимать ежедневно, поэтому он лучше подходит для кратковременной профилактики. Альтернативная схема профилактики малярии, вызванной устойчивым к хлорохину P. falciparum, заключается в ежедневном приеме доксициклина. Доксициклин существенно дешевле атоваквона/ прогуанила. Доксициклин широко применяется и высокоэффективен, однако он противопоказан Детям до 8 лет и часто вызывает побочные эффек­ты (тошнота, рвота, фотосенсибилизация, кавдидоз влагалища). Людям, принимающим доксициклин, советуют избегать прямых солнечных лучей, что­бы минимизировать вероятность солнечных ожо­гов. В качестве химиопрофилактического средства с успехом применяется примахин, однако данных о его использовании у детей без иммунной защиты немного. Хлорохин, хлорохин/прогуанил и азитромицин не обеспечивают надежной защиты детям, путешествующим по местности, где возбудитель малярии устойчив к хлорохину.

В местностях, где все штаммы P. Falciparum чув­ствительны к хлорохину (Гаити, Доминиканская Республика, Центральная Америка севернее Па­намского канала, некоторые страны Среднего Вос­тока), предпочтительным способом профи­лактики малярии служит еженедельный прием хлорохина.

Лицам, которые после длительного пребывания выезжают из эндемичного района, может потре­боваться прием примахина (0,3 мг/кг основания или 0,5 мг/кг соли примахина ежедневно в течение 14 дней), чтобы уничтожить внеэритроцитарные формы P. Vivax и P. Ovale и тем самым предотвратить рецидивы. У людей с недостаточностью Г-6-ФДГ примахин вызывает тяжелый гемолиз, поэтому перед его назначением необходимо исключить не­достаточность фермента.

Небольшие количества противомалярийных средств секретируются в грудное молоко. Данные количества считаются безопасными, но в то же вре­мя они не обеспечивают достаточной защиты груд­ного ребенка от малярии. Длительное поступление в организм ребенка с грудным молоком доксициклина нежелательно.

Малярия после возвращения из путешествия

Обследование после возвращения из-за границы — это часть ме­дицинской помощи и профилактики малярии. У детей, которые длительно (> 6 мес.) находились за рубежом, проводят пробу Манту, а также исключают бессимптомную инва­зию кишечных паразитов. Врачи, которые незнако­мы с заболеваниями развивающихся стран, часто ставят неверные диагнозы людям, заболевшим по возвращении. Наиболее тревожный симп­том — лихорадка. Причинами повышения темпера­туры тела у детей, побывавших в развивающихся странах, могут быть десятки болезней, но самые частые из них — это малярия и брюшной тиф. Ма­лярию необходимо исключать у всех больных с лихо­радкой, которые вернулись из эндемичных по ма­лярии районов в течение года, особенно в пределах 1 мес. Люди, возвратившиеся из-за границы с опре­деленными признаками заболеваний, такими как лихорадка, сыпь или хроническая диарея, должны направляться к педиатру, специализирующемуся на заболеваниях у туристов, либо к специалисту по инфекционным болезням.