Во всем мире малярия — ведущая паразитарная причина смерти. Переносчиками возбудителей малярии (плазмодиев) служат комары.
Для человека патогенны четыре вида плазмодиев, из них P. Falciparum вызывает тропическую малярию, сопровождающуюся самой высокой летальностью и частотой осложнений. Ежегодно миллионы посещают регионы, эндемичные по малярии (Западная, Экваториальная и Южная Африка, Центральная и Южная Америка, Индия, Юго-Восточная Азия и Океания). Поскольку заболеваемость малярией растет, врачам развитых стран все чаще приходится давать советы по профилактике малярии, ее диагностике и лечению. Риск заражения малярией во многих странах мира, чувствительность плазмодиев, а также доступность новых противомалярийных средств постоянно меняются, и вместе с ними пересматриваются рекомендации по профилактике малярии и ее лечению.
Важная часть профилактики малярии — избегать контактов с комарами и применять барьерные средства защиты. Комары рода Anopheles кормятся от наступления сумерек до рассвета. В это время туристы должны находиться в помещениях, хорошо защищенных противомоскитными сетками; носить одежду, закрывающую большую часть тела; спать под пологом (лучше всего пропитанным перметрином), а также использовать репелленты, содержащие DEET. Родителям не советуют брать с собой в путешествие маленьких детей, если возможен контакт с комарами в районах, где встречаются штаммы P. falciparum, устойчивые к хлорохину или к нескольким противомалярийным средствам.
Профилактика малярии медицинскими препаратами остается основой ее предупреждения у детей без иммунной защиты и взрослых, которые путешествуют в эндемичных районах. Однако химиопрофилактика не заменяет другие защитные мероприятия, поскольку ни одна ее схема не гарантирует полной защиты. Путешественники часто нарушают режим приема профилактических средств, нередко не принимают их вовсе. Чтобы повысить вероятность применения профилактики малярии, врач должен провести перед отъездом разъяснительную беседу и снабдить их рекомендациями. Однако в одном исследовании лишь 14% лиц, которые обратились к врачу за советом, получили правильную информацию о профилактике малярии.
Во всем мире быстро нарастает устойчивость P. Falciparum к традиционному средству для химиопрофилактики малярии хлорохину, поэтому в большинстве районов следует применять иные препараты. При выборе препарата и схемы его приема учитывают возраст, маршрут поездки (будет ли человек проезжать через опасные районы внутри определенной страны; встречаются ли в данной стране устойчивые штаммы P. falciparum), проводимую иммунизацию (в особенности антирабическую и живую брюшнотифозную вакцины, о чем говорилось ранее), аллергию и побочные реакции на противомалярийные средства, а также доступность медицинской помощи во время поездки.
В местностях, где P. Falciparum устойчив к хлорохину, предпочтительным способом химиопрофилактики для детей и взрослых служит еженедельный прием мефлохина. Хотя FDA разрешило применять мефлохин лишь у детей с массой тела более 15 кг, Центр по контролю заболеваемости рекомендует препарат для всех детей, независимо от массы, поскольку риск токсического действия мефлохина перевешивается предотвращением тяжелых форм малярии. У 10-25% взрослых препарат вызывает нарушения сна и дисфорию, однако у детей эти побочные эффекты встречаются реже. Остальные побочные эффекты мефлохина включают тошноту и рвоту. Отсутствие мефлохина и хлорохина в жидкой форме или в форме суспензии иногда затрудняет их прием. Дети охотнее принимают эти препараты, когда они «замаскированы» пищей. Мефлохин противопоказан при эпилепсии, неврологических и психических расстройствах. Недавно FDA одобрило фиксированную комбинацию атоваквона и прогуанила (малярон) для профилактики и лечения у детей и взрослых тропической малярии, вызванной устойчивыми к хлорохину штаммами. Атоваквон/прогуанил — высоконадежное профилактическое средство для путешествующих по районам, где P. Falciparum устойчив к хлорохину. Побочные эффекты редкие, выражены нерезко (боль в животе, рвота, головная боль) и нечасто приводят к отмене препарата. Атоваквон/прогуанил необходимо принимать ежедневно, поэтому он лучше подходит для кратковременной профилактики. Альтернативная схема профилактики малярии, вызванной устойчивым к хлорохину P. falciparum, заключается в ежедневном приеме доксициклина. Доксициклин существенно дешевле атоваквона/ прогуанила. Доксициклин широко применяется и высокоэффективен, однако он противопоказан Детям до 8 лет и часто вызывает побочные эффекты (тошнота, рвота, фотосенсибилизация, кавдидоз влагалища). Людям, принимающим доксициклин, советуют избегать прямых солнечных лучей, чтобы минимизировать вероятность солнечных ожогов. В качестве химиопрофилактического средства с успехом применяется примахин, однако данных о его использовании у детей без иммунной защиты немного. Хлорохин, хлорохин/прогуанил и азитромицин не обеспечивают надежной защиты детям, путешествующим по местности, где возбудитель малярии устойчив к хлорохину.
В местностях, где все штаммы P. Falciparum чувствительны к хлорохину (Гаити, Доминиканская Республика, Центральная Америка севернее Панамского канала, некоторые страны Среднего Востока), предпочтительным способом профилактики малярии служит еженедельный прием хлорохина.
Лицам, которые после длительного пребывания выезжают из эндемичного района, может потребоваться прием примахина (0,3 мг/кг основания или 0,5 мг/кг соли примахина ежедневно в течение 14 дней), чтобы уничтожить внеэритроцитарные формы P. Vivax и P. Ovale и тем самым предотвратить рецидивы. У людей с недостаточностью Г-6-ФДГ примахин вызывает тяжелый гемолиз, поэтому перед его назначением необходимо исключить недостаточность фермента.
Небольшие количества противомалярийных средств секретируются в грудное молоко. Данные количества считаются безопасными, но в то же время они не обеспечивают достаточной защиты грудного ребенка от малярии. Длительное поступление в организм ребенка с грудным молоком доксициклина нежелательно.
Малярия после возвращения из путешествия
Обследование после возвращения из-за границы — это часть медицинской помощи и профилактики малярии. У детей, которые длительно (> 6 мес.) находились за рубежом, проводят пробу Манту, а также исключают бессимптомную инвазию кишечных паразитов. Врачи, которые незнакомы с заболеваниями развивающихся стран, часто ставят неверные диагнозы людям, заболевшим по возвращении. Наиболее тревожный симптом — лихорадка. Причинами повышения температуры тела у детей, побывавших в развивающихся странах, могут быть десятки болезней, но самые частые из них — это малярия и брюшной тиф. Малярию необходимо исключать у всех больных с лихорадкой, которые вернулись из эндемичных по малярии районов в течение года, особенно в пределах 1 мес. Люди, возвратившиеся из-за границы с определенными признаками заболеваний, такими как лихорадка, сыпь или хроническая диарея, должны направляться к педиатру, специализирующемуся на заболеваниях у туристов, либо к специалисту по инфекционным болезням.