Лечение коклюша

Лечение коклюша направлено на то, чтобы ограничить число приступов и выраженность кашля, обеспе­чить больных необходимой помощью, улучшить питание и сон, а также избежать осложнений.

Госпитализация для лечения коклюша показана всем детям до 1 мес.; детям 3-6 мес., кроме тех, у кого с уверен­ностью можно отвергнуть наличие тяжелых при­ступов; больным любого возраста с серьезными осложнениями. Риск тяжелого течения коклюша повышен у недоношенных детей первых месяцев, а также у детей с заболеваниями сердца, легких, мышц или нервной системы.

Особенности оценки состояния и ухода за боль­ными при лечении коклюша:

• Даже при коклюше, угрожающем жизни, состо­яние больных между приступами бывает удовлетворительным.
• Перед решением вопроса о стационарном или амбулаторном лечении коклюша необходимо зафиксиро­вать приступ кашля.
• Только тщательно собранные данные об осо­бенностях кашля позволяют оценить тяжесть и быстроту прогрессирования болезни.
• Отсасывание отделяемого из носа, ротоглотки или трахеи нельзя использовать в качестве про­филактического мероприятия.
• Больного ребенка легче накормить сразу после прекращения приступа кашля, чем после сна.
• Поддержка близких больного при лечении коклюша начинается с мо­мента госпитализации и включает сочувствие к ребенку, их переживаниям, перенос бремени от­ветственности за ребенка на медицинский пер­сонал. Также следует обрисовать намеченные исследования и схему лечения коклюша.
• Важнейшее значение имеет обучение близких больного, участие их в уходе вместе с медпер­соналом, а также уход после вы­писки.

Госпитализация при лечении коклюша преследует следующие цели:

• оценить прогрессирование болезни и вероят­ность угрожающих жизни проявлений;
• преду­предить или ликвидировать осложнения;
• разъ­яснить родителям естественное течение коклюша и принципы ухода после выписки.

При лечении коклюша не­прерывно мониторируют ЧСС, ЧД, а также прово­дят пульс-оксиметрию. Все приборы могут пода­вать сигнал тревоги, так что приступы могут быть засвидетельствованы и записаны медицинским персоналом. Основу для оценки тяжести коклюша создают подробные описания кашля, фиксирова­ние кормления, рвоты, а также изменений массы тела. Типичный приступ кашля, который не угро­жает жизни, длится менее 45 с, кожные покровы имеют красный цвет без синюшного оттенка, ЧСС у грудных детей не опускается ниже 60 уд/мин. По окончании приступа брадикардия и снижение насыщения крови кислородом проходят самосто­ятельно, больной делает свистящий вдох или пы­тается помочь себе, самостоятельно откашливая слизистые пробки, испытывает изнеможение, но реагирует на стимулы. Требуется опытный персо­нал, который при необходимости быстро бы начал подачу кислорода, стимуляцию или отсасывание слизи. Если у грудного ребенка, несмотря на по­дачу кислорода, повторяются угрожающие жизни приступы либо имеется гиперкапния из-за мы­шечной усталости, показаны интубация, введение миорелаксантов и ИВЛ. Уход за такими детьми сложен, он включает частое отсасывание секрета дыхательных путей, а также быстрое устране­ние брадикардии и вторичного поражения легких. Если секрет дыхательных путей густой и липкий либо выражено воспаление дыхательных путей, иногда помогают ингаляции влажного воздуха с помощью палатки (некоторые специалисты не при­знают этого метода лечения). При лечении коклюша очень важно создать спокойную удобную обстановку с неярким светом; не следует жертвовать этим даже во имя мониторирования и лечебных процедур. Детей с коклюшем трудно кормить. Хотя сосание может спровоциро­вать приступ, у большинства детей не возникает необходимости в установке зонда, а также в парентеральном питании. Состав и густота молочной смеси не вли­яют на характеристики секрета, его откашливание и особенности приступов. Большого количества пищи давать не следует.

Вывод о темпах прогрессирования и тяжести коклюша обычно можно сделать через 48 ч от начала анализа состояния ребенка. Состояние большинства грудных детей после госпитализа­ции и начала лечения коклюша антибиотиками улучшается, особенно если болезнь на ранней ста­дии либо домашние условия утяжеляли течение коклюша (табачный дым, излишняя су­хость или источник тепла, загрязняющий воздух). Ребенка можно выписать, если за 48 ч тя­жесть заболевания не меняется или ослабевает, нет необходимости в медицинской помощи во время приступов, питание достаточное, осложнений нет, а родители обучены уходу в домашних условиях. Эпизоды апноэ и судорожные припадки возника­ют в период нарастания клинических проявлении и при развитии осложнений. В домашних условиях нет необходимости в ингаляциях кислорода, мониторировании и отсасывании секрета дыхательных путей.

Антибактериальные средства для лечения коклюша

Если диагноз предполагается, для лечения всег­да назначают антибиотики — чтобы ограничить рас­пространение инфекции. Общепринято назначать эритромицин внутрь, 40-50 мг/кг/сут 4 при­ема, 2 недели. Согласно исследованиям на ограниченном числе больных, сопоставимые со стандартной схемой лечения результаты дает прием других солей эритромицина 2-3 раза в сутки 2 недели. Но данные этих исследований не проверялись. Об устойчивости В. Pertussis к эритромицину сообщается редко. Ампициллин, рифампицин и бисептол умеренно активны против возбудителя коклюша, а цефалоспорины I и II поколений неактивны. Со­гласно клиническим исследованиям, эритромицин с большей надежностью обеспечивает эрадикацию В.pertussis, чем амоксициллин, кроме того, эритро­мицин — единственный препарат, чья эффектив­ность доказана.

Прием эритромицина внутрь у детей до 6 мес. жизни повышает риск стеноза привратника в 7- 10 раз. Наибольшей опасности подвергаются дети до 2 недель, а также получающие эритро­мицин более 14 дней. Риск стеноза привратника на фоне приема азитромицина или кларитромицина неизвестен. Педиатры должны сообщать об этом родителям и тщательно взвешивать риск и пользу, прежде чем назначать макролиды. Следует заме­тить, что альтернативные схемы лечения изучены недостаточно.

Другие методы лечения коклюша

Имеется незначи­тельное количество клинических испытаний и описаний случаев, в которых умеренный симпто­матический эффект при лечении коклюша оказал сальбутамол (альбутерол). Ни одно из скрупулезно проведенных клинических исследований не заре­гистрировало положительного действия сальбутамола; тот же результат был получен в одном малом наблюдении. Беспокойство, обусловленное при­менением аэрозоля, способствует началу приступа кашля. Что касается глюкокортикоидов, то рандо­мизированных слепых исследований этих средств при лечении коклюша не проводилось, поэтому применять их не следует. Продолжаются исследования гипериммунного иммуноглобулина для лечения коклю­ша, изготовленного из крови иммунизированных взрослых. Использовать обычный иммуноглобу­лин для внутримышечного или внутривенного вве­дения при коклюше не рекомендуется.