Коклюш следует подозревать, если единственной жалобой есть кашель.
Диагностику коклюша в спорадических случаях можно проводить на основании кашля продолжительностью больше 14 дней, сочетающегся хотя бы с одним следующим симптомом: приступообразный характер кашля, наличие реприз, рвоты после приступа кашля. Чувствительность описанных критериев 81%, специфичность 58% (диагноз подтверждался посевом). Примерно 20% студентов университетов на разных континентах, которые кашляют более 7 дней, больны коклюшем (при этом в анамнезе указания на контакт с больным отсутствуют). Диагностика коклюша у детей до 3 мес. возможна без оценки кашля, по эпизодам апноэ, цианоза. Изредка В. pertussis служит причиной внезапной смерти у грудных детей.
Начальные симптомы коклюша
Для катарального периода характерен лейкоцитоз 15 000—100 000/мм3 за счет абсолютного лимфоцитоза. Лимфоциты относятся к Т- и В-типу. имеют малые размеры в отличие от крупных атипичных лимфоцитов, наблюдаемых при вирусных инфекциях. У взрослых и частично иммунизированных детей лимфоцитоз не столь выражен. Если повышено абсолютное количество нейтрофилов, это указывает на другое заболевание или вторичную бактериальную инфекцию. Эозинофилия не относится к проявлениям коклюша. Тяжелое течение и летальный исход сочетаются с очень высоким лейкоцитозом (максимальное количество лейкоцитов в летальных случаях составляет в среднем 94 000/мм3, а в случаях, завершившихся выздоровлением, — 18 000/мм3) и тромбоцитозом. Обнаружены умеренная гиперинсулинемия и ослабление выброса глюкозы в ответ на адреналин, но о гипогликемии сообщается лишь в единичных случаях. Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить у большинства госпитализированных грудных детей нерезко выраженную корней легких (иногда приобретающих форму бабочки), а также различные формы ателектазов. Уплотнение паренхимы легких указывает на вторичную бактериальную инфекцию. Изредка выявляется пневмоторакс, пневмомедиастинум или газ в мягких тканях.
Окончательная диагностика коклюша
Все методы окончательной диагностики коклюша ограниченно чувствительны, недостаточно специфичны либо малоприменимы на практике. Эталонным методом диагностики коклюша остается посев на В. pertussis. Взятие материала, его транспортировка и выделение культуры возбудителя требуют особого внимания. Материал отсасывают из заднего отдела носоглотки либо получают с помощью гибкого тампона (лучше дакронового или состоящего из альгинат кальция), который помещают в задний отдел носоглотки на 15-30 с либо до начала приступа кашля. Полученный материал может сохраняться в 1% растворе ферментного гидролизата казеина до 1 ч, а в транспортных средах — до 4 сут. Для выделения возбудителя при диагностике коклюша предпочтительны шоколадный агар Реган—Лав (содержит 10% лошадиной крови и 5-40 мгк/мл цефалексина) и среда Stainer-Scholte (содержит полимеры циклодекстрина), сеянные среды инкубируют во влажной атмосфере иногда с добавкой 5% углекислого газа при температуре 35-37 °С. Ежедневно в течение 7 дней среды осматривают на предмет мелких, медленнорастущих, блестящих колоний. Чувствительность посева возрастает, если полученные культуры исследуют методом РИФ с антителами против В. Pertussis и В. parapertussis. С помощью РИФ можно исследовать и отделяемое из носоглотки. Этот метод диагностики коклюша особенно целесообразен для обследования больных, получающих антибиотики, однако дает надежные результаты лишь в руках опытного специалиста. Исследование отделяемого из носоглотки с помощью ПЦР по чувствительности сопоставимо с посевом и лишено многих недостатков последнего, однако ПЦР не стандартизована и не везде доступна. Предполагается, что и РИФ, и посев, и ПЦР будут положительными при диагностике коклюша у детей без иммунной защиты в катаральный и период спазматического кашля. У лиц, не получивших полного курса вакцинации или иммунизированных давно, любое из перечисленных исследований в период спазматического кашля дает менее 10% положительных результатов. У лиц с иммунитетом наиболее чувствительны серологические методы исследования, при которых измеряется титр антител к различным компонентам возбудителя в острую стадию и в период разрешения. Кроме того, серологические исследования при диагностике коклюша дают информацию, ценную с эпидемиологической точки зрения. Но серологические исследования не везде доступны, не дают дополнительной информации в острый период болезни, а интерпретировать их результаты для диагностики коклюша у лиц с иммунитетом трудно.
Дифференциальная диагностика коклюша
Аденовирусную инфекцию обычно удается отличить от коклюша по наличию лихорадки, конъюнктивита, боли или першения в горле. Причиной затяжного кашля может служить микоплазменная инфекция, однако кашель в этом случае, как правило, появляется на фоне лихорадки, головной боли и плохого общего состояния; в легких нередко выслушиваются хрипы. В условиях эпидемии микоплазменной инфекции и коклюша у молодых людей различить эти заболевания по клинической картине трудно. В исследование на В. pertussis для диагностики коклюша часто включают детей первых месяцев жизни с «пневмонией без лихорадки». Для коклюша нетипичен кашель в виде отдельных кашлевых толчков, между которыми происходит вдох, а также гнойный конъюнктивит, одышка, хрипы в легких (перечисленные симптомы присущи инфекции, вызванной Chlamydia trachomatis) или доминирование в клинической картине поражения нижних дыхательных путей (последнее характерно для инфекции, вызванной РСВ). Между приступами кашля данные физикального обследования обычно в норме, за исключением грудных детей со вторичной пневмонией.