Болезнь Лайма

Болезнь Лайма — клещевой зооноз, вызванный спирохетами Borrelia burg­dorferi. Большинство случаев локализованы в эндемичных очагах США, Европы и Азии.

Впервые болезнь Лайма была выявлена в 1976 г. при обследовании группы детей с предполагаемым ювенильным ревматоидным артритом в области вокруг города Лайм, штат Коннектикут. Началу артрита часто предшествовала харак­терная кожная сыпь, мигрирующая эритема. Ранее а Европе была установ­лена связь таких кожных изменений с укусом клеща Ixodes ridrms и последующим появлением неврологических нарушений (синдром Баннварта). Со временем стало очевидно, что артрит является одним из проявлений системного забо­левания, которое сопровождается также поражением кожи, сердца, суставов и нервной системы. В 1981 г. Вилли Бургдорфер изолировал из клещей Ixodes scapu­laris, собранных на Лонг Айленде, возбудителя, которого назвали его именем — Borrelia burgdorferi. Последующее выявление антител к В. Burgdorferi в сыворотках пациентов с болезнью Лайма и выделение культуры микроорганизма из тканей и жидкостей тела подтвердило спирохетозную этиологию заболевания.

Болезнь Лайма широко распространена, при этом большинство случаев реги­стрируют в специфических эндемичных областях в США, Европе и Азии. Возбудитель передается иксодовым клещом. Артрит чаще возникает при инфицировании В. burgdorferi. Поражение нервной системы в большей степени связано с В. garimi, а хроническая патология кожи — с В. afzelii.

Заболеваемость болезнью Лайма параллельна распространенно­сти инфицированных клещей. Сезонное изме­нение болезни Лайма связано с 2-летним жизненным циклом и типами питания клещей Ixodes. Личинки клеща приобретают В. burgdorferi, питаясь на маленьких грызунах — хозяевах микроорганизма (особенно на белоногих мышах), затем они линяют в нимфу, которая является основным перенос­чиком для заражения человека. Пиковый уровень болезни Лайма наблюдается в конце весны и летом., когда питаются нимфы клещей, поскольку взрослые клещи предпочитают питаться кровью белохвостых оленей. Трансовариальной переда­чи В. Burgdorferi от зараженного взрослого женского клеща яйцу не происходит, таким образом, для поддержания В. Burgdorferi в природе требуется компетент­ный хозяин, например белоногая мышь. Это может объяснить редкость случаев в странах с более теплым климатом, где личинки предпочтительно питаются кровью некомпетентных животных таких как ящерицы. Хотя первич­ный хозяин для В. Burgdorferi — млекопитающие, микрооорганизм также может выживать в птицах.

Симптомы

Клинические проявления болезни Лайма в значительной степени отражают биологию – микроб размножается в коже и затем распростра­няется через кровоток к другим внутренним участкам, где могут наблюдаться изменения. Обычно симптомы появляются в перекрывающихся стадиях как ран­няя локализованная стадия, ранняя диссеминированная инфекция или поздняя стадия болезни.

После инфицирования людей В. Burgdorferi размножается в коже и затем распространяется через кровоток к другим органам, вызывая внекожные проявления болезни. У 70-80% пациентов с болезнью Лайма развиваются характерная кожная сыпь. Сыпь обычно появляется в диа­пазоне 3-30 дней после укуса клеща.

Ранняя локализованная стадия

В течение 3 — 30 дней после укуса клеща в месте укуса развивается характерная кожная сыпь — мигрирующая эритема. Поскольку клещ предпо­чтительно питается в сгибах кожи или в тех местах, где одежда зажимает кожу, частыми участками являются подмышечная впадина, подколенная ямка, пах и живот. Мигрирующая эритема обычно начинается в виде одного безболез­ненного эритематозного пятна, которое быстро растет (2-3 см/день) и иногда достигает более 70 см в диаметре (большинство, однако, находятся в пределах 5 см). Эти особенности отличают мигрирующую эритему от реакций непосред­ственно на укус клеща, которые обычно начинаются в течение часов и сопровождаются значительным зудом.

Хотя в классическом описании мигрирующей эритемы была представлена как сыпь в виде «бычье­го глаза», она чаще появляется как расширяющееся макулярное высыпание, ино­гда с везикулярным или некротическим центром Для мигрируюзщей эритемы не характерны местные симптомы, за исключением покалывания и горения или иногда умеренного зуда. Она может сопровождаться общими проявлениями, напоминающими вирусную инфекцию, включая недомогание, лихорадку, головную боль, скованность шеи, миалгии и артралгии. Частота этих последних признаков в отсутствие мигрирующей эритемы дости­гает 18%. В подобных случаях отсутствие поражения верхних дыхательных путей, ЖКТ помогает исключить вирусное заболевание. При гистологическом исследовании в зоне эритемы выявляются монокуклеарные и лимфоплазмацитарные инфильтраты.

Мигрирующую эритему нужно отличать от подобной сыпи. У пациентов с сыпью, ассоциированной с южным клещом, формируются элементы по типу «бычьего глаза», но у них отсутству­ют серологические признаки болезни Лайма.

Другое признанное, но редкое кожное проявление, отмеченное у европейских пациентов с болезнью Лайма, — боррелиозная лимфоцитома, которая обычно располагается на мочке уха или соске как одиночный синевато-красный узелок. Она появляется одновременно с мигрирующей эритемой или несколько позже, но в отличие от эритемы, которая обычно исчезает без специфического лечения в течение недель, боррелиозная лимфоцитома может сохраняться более года.

Ранняя диссеминированная стадия

Спустя несколько недель после инфицирования спирохеты могут распространиться во внутренние органы, вызывая поражение кожи, суста­вов, сердца и нервной системы. Признак диссеминированной болезни Лайма — появление множественных элементов мигрирующей эритемы, которые возникают при­близительно у 50% нелеченных пациентов с ранней локализованной стадией. Вторичные элементы напоминают первичный, хотя обычно меньшие по размеру, они могут появляться на любом участке тела. У пациентов во время этой фазы болезни наблюдаются лихорадка, недомогание, миалгии и артралгии.

Скелетно-мышечные проявления при болезни Лайма характерны для всех ста­дий инфекции, но артрит появляется менее чем у 10% инфицированных людей и считается проявлением поздней стадии. Могут появляться летучие мигрирующие болезненные ощущения в мышцах, суставах и околосуставных структурах. Хотя миалгии являются частым признаком, истинный миозит с и изменениями в биоптатах мышц выявля­ется редко. Поражение сердца при болезни Лайма возникает у 4-10% нелеченных пациентов и обычно проявляется в виде атриовентрикулярной блокады сердца различной степени.

Электрофизиологические исследования показали, что поражение проводящих путей наблюдается, как правило, выше пучка Гиса и вовлекает атриовентрику­лярный узел, но может распространяться на несколько уровней. Хотя иногда наблюдается миоперикардит, острое поражение клапанов и застойная сердечная недостаточность при лаймском кардите не выявляются, что отличает инфекцию В. Burgdorferi от острой ревматической лихорадки или вирусного миоперикардита. Лаймский кардит проходит без специфического лечения, но иногда необходимы временные кардиостимуляторы.

Болезнь Лайма может поражать периферическую нервную систему и ЦНС. Неврологические нарушения, наблюдавшиеся у 10-15% нелеченных пациентов, в настоящее время встречаются реже вследствие более раннего выяв­ления и лечения болезни Лайма. Острое поражение периферической нервной системы приводит к развитию краниальной нейропатии, сенсорно-двигательной радикулопатии и множественного мононеврита. Одностороннее или двусторон­нее поражение седьмой пары черепномозговых нервов — самое частое невро­логическое проявление этой патологии в США. Однако даже в эндемичных областях болезнь Лайма обусловливает только 25% случаев нейропатии седьмой пары, возникающих в периоды укусов нимф клещей (весна/лето). Острое пора­жение ЦНС представлено лимфоцитарным менингитом и редко энцефаломиелитом, который чаще выявляется в Европе. Анализ спин­номозговой жидкости при изолированном поражении седьмой пары может выявить бессимптомный лимфоцитарный плеоцитоз, но, учитывая благо­приятный результат перорального приема антибиотиков, которые проникают в центральную нервную систему (ЦНС), проведение спинномозговой пункции не рекомендуется при отсутствии признаков менингита или энцефаломиелита.

Диссеминированная инфекция В. Burgdorferi может привести к поражению других органов, включая глаза (кератит), печень (гепатит), селезенку (некроз) и подкожную ткань (панникулит). Такие изменения встречаются редко и обычно ассоциируются с более классическими проявлениями болезни Лайма. Рутинное проведение скринингового обследования на болезнь Лайма при отсутствии дру­гих признаков инфекции В. Burgdorferi не оправдано.

Поздняя стадия

У небольшого количества пациентов развиваются поздние проявления болез­ни Лайма, преимущественно ограниченные суставами, нервами и кожей. На данном этапе суставная патология может быть представлена интермиттирующим олигоартритом. Наиболее часто поражается коленный сустав, реже плечевой, локтевой, височно-нижнечелюстной и лучезапястный суставы. Экссудативные изменения суставов могут быть довольно значительны (в колен­ном суставе 50-100 мл), но не вызывают сильной боли. Синовиальная жидкость воспалительная; среднее количество клеток 25 000/мм3, с пре­обладанием нейтрофилов. Встречаются также периартикулярные изменения, такие как бурсит и тендинит. Лаймский артрит может быть в виде рециди­вирующих атак, при этом частота и продолжительность приступов со временем уменьшаются. Артрит Лайма может напоминать другие варианты моно- или олигоартрита, включая серонегативные спондилоартропатии и ювенильный рев­матоидный артрит. Но при болезни Лайма редко встречаются боли в нижней части спины и поражение позвоночника. Менее чем у 10% пациентов с рецидиви­рующим артритом Лайма развивается картина хронического стойкого синовита, поражающего один сустав, особенно коленный. У таких больных ДНК спирохеты не может быть обнаружена при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) в образцах синовиальной жидкости и синовиальной оболочки, а дальнейшее лече­ние антибиотиками не изменяет время излечивания, которое обычно происходит в течение 5 лет.

Поздние неврологические проявления болезни Лайма включают энцефаломие­лит, периферическую нейропатию и энцефалопатию. Энцефаломиелит прежде всего выявляется в Европе и представлен медленно прогрессирующим одно- или многоочаговым заболеванием, поражающим белое вещество. Лимфоцитарный плеоцитоз, увеличенная концентрация белка при нормальной концентрации глю­козы — характерные особенности спинномозговой жидкости при этой патологии. Магнитно-резонансная томография мозга выявляет контрастные области вос­паления с увеличенным сигналом при Т2-изображении. Периферическая нейро­патия поздней стадии болезни Лайма вызывает интермиттирующие парестезии, локализованные по типу перчаток-чулок, иногда ассоциированные с корешковой болью. При объективном исследовании может быть обнаружено снижение вибра­ционной чувствительности, а данные электрофизиологического исследования согласуются с множественным мононевритом. Поздняя энцефалопатия вызывает умеренное ухудшение когнитивной функции и памяти, которое выявляется при нейропсихологическом тестировании. Исследование спинномозговой жидкости при этом редком проявлении болезни Лайма дает в целом нормальный результат. Методы визуализации мозга не выявляют каких-либо нарушений либо показыва­ют незначительные, неспецифические отклонения.

В Европе инфекция вызывает хрони­ческий атрофический акродермагит. Он впервые появляется как эритематозное гиперпигментированное повреждение, которое развивается до хронической ста­дии гипопигментации и атрофической, подобной целлофану, кожи. Хронический атрофический акродерматит отвечает на лечение антибиотиками во время вос­палительной фазы.

Диагностика

Болезнь Лайма следует заподозрить при наличии соответствующих анамнести­ческих данных у лиц, имеющих риск заражения В. Burgdorferi через инфицирован­ных клещей. Наличие МЭ является диагностическим критерием ранней стадии болезни Лайма, она достаточно характерна и служит основанием для назначения лечения без дальнейшего исследования. Напротив, другие про­явления требуют подтверждающих результатов лабораторных исследований для уточнения диагноза. Посев является «золотым стандартом» для диагностики бактериальных инфекций, но этим методом редко можно выделить В. Burgdorferi из очагов поражения (исключение составляет ведущий край мигрирующей эритемы). Рутинные лабораторные исследования неспецифичны, иногда бывает повышение лейкоцитов в крови, увеличение СОЭ и небольшие отклонения печеночных тестов. Как отмечалось выше, анализ синовиальной жидкости пациентов с артритом Лайма выявляет воспалительные изменения (количество клеток находится в диапазоне 3000-100 000/мм3, среднее значение — 25 000/мм3), гистологические изменения синовиальной оболочки не отличаются от таких при ревматоидном артрите или реактивном артрите. Исследование спинномозговой жидкости при заболеваниях ЦНС выяв­ляет лимфоцитоз, однако олигоклональные полосы отсутствуют.

Серологические тесты являются основой диагностики, поскольку они позво­ляют доказать контакт с В. burgdorferi. Рекомендуется двухэтапное исследование с использованием иммуноферментною метола ELISA для измерения сывороточно­го уровня IgM и IgG антител к В. Burgdorferi (как скрининговый тест) и последую­щий иммуноблоттинг для подтверждения позитивного результата. IgM антитела обычно появляются в первые 2 недели после инфицирования, и их выявление используют для подтверждения диагноза болезни Лайма у паци­ентов, заболевших менее 4 нед назад. IgG антитела определяются после 1 мес заболевания и должны присутствовать у пациентов с большей давностью болез­ни. Само по себе наличие IgG не может использоваться для диагностики у таких больных.

Другие методы обнаружения В. Burgdorferi включают выявление ДНК спирохе­ты из тканей или жидкостей тела с помощью ПИР. Эта техника использовалась с переменным успехом для выявления ДНК В. Burgdorferi в синовиальной жидкости и спинномозговой жидкости от пациентов с болезнью Лайма. До 85% образцов синовиальной жидкости могут дать положительный результат, тогда как ДНК

В. Burgdorferi может быть обнаружена менее чем в 40% образцов спинномозговой жидкости пациентов с лаймским менингитом.

Методы визуализации для выявления поражения ЦНС могут подтвердить неврологические отклонения, но никакие данные визуализации не позволяют подтвердить диагноз поражения ЦНС, связанного с болезнью Лайма. Магнитно- резонансная томография мозга обычно без патологии, но у 25% пациентов с энцефалопатией могут наблюдаться изменения белого вещества. Отсутствие олигоклональных зон в спинномозговой жидкости помогает отличить пациентов с поражением ЦНС при болезни Лайма от рассеянного склероза, при котором олигоклональные зоны обычно присутствуют, а серологические тесты на болезнь Лайма отрицательны.

Лечение

Недавно были пересмотрены рекомендации по лечению болезни Лайма. Доксициклин, амоксиллин и цефуроксим аксетил являются эффективными препаратами для лечения ранней локализованной или ранней диссеминированной стадии при отсутствии неврологических проявлений или АВ-блокады высокой степени. Доксициклин — предпо­чтительный антибиотик, поскольку он также эффективен против другого пере­носимого клещами возбудителя, Anaplasma phagocytophilum, который вызывает гранулоцитарный анаплазмоз человека. Макролиды не столь эффективны, как другие антибактериальные препараты, и не должны использоваться в качестве терапии первой линии. Цефалоспорины первого поколения неэффективны. Большинство проявлений болезни Лайма можно вести с помощью перорального лечения, исключением является любая неврологическая патология, кроме изолированной краниальной нейропатии, атриовентрикулярной блокады сердца и рецидивирующего артрита после пероральной терапии.

Обычно ответ на терапию коррелирует с продолжительностью симптоматики, и чтобы добиться улучшения у больных с позд­ними проявлениями, требуется до нескольких месяцев. Лечение антибиотиком может не ускорить излечение краниальной нейропатии или кардита, которые разрешаются без терапии, но пациенты должны лечиться, чтобы избежать других осложнений болезни Лайма. Пациентов с ранней стадией, у которых развились более серьезные симптомы, характерные для вирусной инфекции, или имеющих персистирующую лихорадку после 48 ч лечения антибиотиком, необходимо обследовать на сопутствующую инфекцию, особенно при наличии лейкопении, тромбоцитопении или анемии.

Пациенты с артритом Лайма, у которых пероральная терапия оказалась недо­статочно эффективной, должны получить второй курс перорального или внутри­венного лечения. Если артрит сохраняется и ПЦР-анализ синовиальной ткани или жидкости не показывает наличие ДНК В. burgdorferi, можно рассмотреть вопрос о назначении НПВП, внутрисустав­ном введении глюкокортикоидов или базисной терапии гидроксихлорохином. Синовэктомия при хроническом артрите Лайма может обеспечить излечение. При наличии поздних неврологических нарушений эффект антибиотикотерапии может оказаться неполным из-за необратимого повреждения ткани. Повторное лечение этой подгруппы пациентов обычно не рекомендуется, если нет объек­тивных данных рецидива или прогрессирования болезни. Серологическое иссле­дование и определение интратекального синтеза антител не позволяют оценить ответ на терапию, поскольку после успешного лечения положительные тесты могут сохраняться годы.

Лечение болезни Лайма у беременных лечится так же, как у остальных пациентов, но следует избегать назначения доксициклина. Хотя может наблю­даться передача В. Burgdorferi от матери к эмбриону, нет данных в пользу того, что инфекция В. Burgdorferi приводит к развитию изменений у плода или передается по наследству. Инфекция В. Burgdorferi не может передаваться при кормлении грудным молоком.

Осложнения

Приблизительно у 10% пациентов может возникать реакция Яриша-Герксхаймера в течение 24-48 ч после начала лечения антибиотиком. Это состоя­ние купируется самопроизвольно; психологическая поддержка и применение нестероидных противовоспалительных препаратов помогают уменьшить сим­птомы. Большинство пациентов с болезнью Лайма отвечают на рекомендуемые курсы антибиотиков без значительных осложнений, но иногда могут жаловаться на персистирующую утомляемость, скелетно-мышечные боли и когнитивные нарушения. Объективные изменения обычно отсутствуют. При исследовании таких больных с ранее четко определенным анамнезом болезни Лайма рас­ширенный курс антибиотиков (30 дней внутривенного введения цефтриаксона, сопровождаемого пероральным приемом доксициклина в течение 60 дней) никак не влиял на симптомы при сравнении с контрольной группой, получавшей пла­цебо. Эти данные показывают, что болезнь Лайма может привести к развитию постлаймского синдрома, подобного фибромиалгии или синдрому хронической усталости. Однако существуют многочисленные сообщения о пациентах с посто­янными субъективными жалобами, у которых серологические тесты отрица­тельны и которые, тем не менее, получают расширенные курсы антибиотиков. Многие из этих больных сообщают о частичном улуч­шении, которое может объясняться эффектом плацебо или непосредственными противовоспалительными свойствами антибиотиков, которые не связаны с их антибактериальным действием. При обследовании в академических медицинских центрах у большинства таких пациентов не выявляются объективные признаки перенесенной или имеющейся инфекции. Некоторые имеют другие поддающиеся лечению болезни.

Профилактика

Самая эффективная стратегия предупреждения болезни Лайма заключается в ограничении контакта с инфицированными клещами за счет воздействия на факто­ры окружающей среды и применения личных защитных мер. Ликвидация зарослей кустарника и применение инсектицидов позволяют уменьшить местную популяцию клещей. Для людей в эндемичных областях риск инфекции может снизить ношение защитной одежды, местное применение DEET-содержащих репеллентов и еже­дневный личный осмотр для удаления клещей. Для людей, укушенных иксодовым клещом, который оставался на теле >36 ч, однократная доза доксициклина 200 мг (или 4 мг/кг для детей >8 лет) эффективна, но нет никаких данных относительно других болезней, переносимых клещами. Это лечение не рекомендуется, если укус клеща произошел в области, где частота клещевой инфекции составляет <20%. Рекомбинантная вакцина на основе Osp против болезни Лайма получила одобрение в США и в течение короткого времени использовалась для предотвращения болезни Лайма. Хотя исследования показали, что вакцина была безопасна и на 80% эффективна для предупреждения болезни Лайма после введения трех доз, она была отозвана, отчасти из-за обще­ственного беспокойства о потенциальных побочных эффектах, связанных с вакци­ной, особенно Osp-ассоциированном артрите.