Операции при грыжах у детей

Наиболее часто у детей встречаются паховые и пупочные грыжи. Бедренные, эпигастральные и другие встречаются реже. Все они лечатся с помощью операции.

Паховая грыжа — один из наиболее частых видов хирургической патологии у грудных детей с «пиком частоты», приходящимся на первые 3 месяца жиз­ни. Частота грыж более высока у недоношенных детей, выживаемость которых резко увеличилась в связи со стремительным развитием реанимации и интенсивной терапии. Прямые грыжи чрезвычайно редки в периоде новорожденности. Практически все паховые грыжи косые (непрямые), и развитие их связано с наличием необлитерированного к мо­менту рождения влагалищного отростка брюшины. Наиболее частое проявление паховой грыжи — на­личие припухлости в паховой области, распростра­няющейся до дна мошонки. Лечение паховых грыж всегда хирургическое. У грудных и маленьких детей операция при грыже может быть произведена через пахо­вый разрез без каких-либо попыток укрепления париетальной брюшины. У старших детей, однако, в связи со значительной длиной канала желательно «открыть» апоневроз наружной косой мышцы для того, чтобы произвести высокую перевязку меш­ка. Частота врожденной косой паховой грыжи у доношенных новорожденных составляет 3,5—5%, у недоношенных, соответственно, выше — 9—11%. А у недоношенных с весом при рождении 500—750 г этот показатель увеличивается до 60%. Паховая гры­жа чаще встречается у мальчиков. В исследованиях с большим количеством наблюдений сообщается о преобладании мальчиков в соотношении от 5:1 до 10:1. Из всех паховых грыж 60% правосторонние, 25-30% — левосторонние и 10—15% — двусторон­ние.

Анатомия пахового канала варьирует в зависи­мости от возраста. У взрослых людей и детей стар­шего возраста внутреннее и наружное отверстия пахового канала широко разъединены, в то время как у маленьких детей они практически совпадают. У девочек такая же анатомия, не считая отсутствия элементов семенного канатика, которые «замеще­ны» круглой связкой.

Водянка оболочек яичка обычно представляет собой мягкое ненапряженное наполненное жидкос­тью образование, которое может «просвечивать» в проходящем свете. В большинстве случаев водянка спонтанно исчезает в течение первого года жизни. Если же после первого года она сохраняется, что связано с незаращением влагалищного отростка брюшины, тогда требуется операция. В этом же возрасте проводят и операцию при паховой грыже.

Бедренные грыжи у детей встречаются очень ред­ко. Диагностика основывается на выявлении при­пухлости, расположенной ниже наружного отвер­стия пахового канала, хотя здесь вполне возможна ошибка диагностики, поскольку и родители, и до­ктора, впервые осматривающие ребенка, обычно расценивают имеющиеся клинические данные как паховую грыжу. В этом и содержится объяснение, почему 50% таких детей ошибочно оперируются по поводу «паховой грыжи», и почему только тог­да, когда не обнаружен грыжевой мешок, ревизия бедренной области позволяет выявить истинную па­тологию и, соответственно, устранить ее. Отверстие бедренного канала, расположенное ниже паховой складки, «пропускает» бедренные вену, артерию и нерв из таза к бедру. Грыжевое отверстие всегда расположено медиально, и мешок, соответственно, находится в тесном контакте с бедренной веной.

Пупочная грыжа является результатом непол­ного закрытия пупочного кольца. Грыжевой мешок выбухает через дефект. Большинство пупочных грыж имеет тенденцию к самопроизвольному изле­чению. Учитывая столь благоприятное естественное течение пупочных грыж, показания к операции при пупочной грыжи у детей ограничиваются лишь теми случаями, когда грыжа локализуется над пупком, либо она продолжает определяться в возрасте после 4 лет, а также у тех детей, которые имеют сопутствующую патологию соединительной ткани.

Эпигастральные грыжи (жировые грыжи пря­мой линии) определяются, как правило, по сред­ней линии передней брюшной стенки. Это обычно небольшие дефекты, через которые пролабирует предбрюшинный жир, что может быть причиной болей в этой области.

Операция при паховой грыже

У маленьких детей при операции по поводу грыжи предпочтителен интубационный наркоз. Однако у недоношенных повышен риск жиз­неопасного апноэ после операции, поэтому у детей, родившихся с низким весом, при операциях по пово­ду паховой грыжи желательна спинальная анестезия, которая сопровождается низкой частотой послеопе­рационного апноэ. Положение ребенка на операци­онном столе (с подогревом) на спине. Производят поперечный разрез кожи длиной 1,5 см выше и латеральнее лобкового бугорка (tuberculum pubicum).

Вскрывают подкожную клетчатку и скарповскую фасцию (очень плотную у грудных детей), рассекая ее между зажимами. Ножницами или коагулятором обнажают апоневроз наружной косой мышцы жи­вота и наружное кольцо пахового канала, которое рассекают только у старших детей и подростков.

Наружную семенную фасцию (fascia spermatica externa) и m. Cremaster выделяют по длине канатика.

Грыжевой мешок осторожно отделяют от сосудов. Зажимом захватывают дно мешка.

Мешок рассекают между зажимами и перекручи­вают, при этом содержимое мешка уходит в брюш­ную полость. Инструментом-лопаткой отводят со­суды от шейки мешка. Мешок прошивают нитью 4/0 на уровне внутреннего кольца. Часть мешка над лигатурой обычно иссекают. При водянке оболо­чек яичка дистальную часть мешка широко вскры­вают вдоль, опорожняя от жидкости. У девочек операция более проста, поскольку нет риска по­вреждения сосудов и наружное отверстие пахового канала может быть после иссечения мешка просто ушито.

Подкожные ткани ушивают рассасывающими­ся отдельными швами 4/0, кожу — непрерывным подкожным швом 5/0. При необходимости рану закрывают наклейкой. В конце операции яичко, как правило подтягивающееся вверх во время опе­рации, опускают в мошонку, чтобы избежать ятро­генного послеоперационного высокого его поло­жения.

Операция при бедренной грыже

Доступ при бедренной грыже изначально такой же, как и при паховой. Делают разрез вдоль паховой складки, рассекают подкожные ткани и скарповскую фасцию, открывая апоневроз наружной ко­сой мышцы живота на уровне наружного кольца пахового канала. Апоневроз рассекают продольно. Паховый канал вскрывают дорсально, рассекая коагулято­ром прилежащие сухожилия и фасцию поперечной мышцы.

Отводят семенной канатик, чтобы подойти к бед­ренной области. Находят мешок и выводят его в рану, стараясь не повредить бедренную вену, кото­рая латерально тесно прилежит к мешку. Иногда бывает целесообразно перевязать и рассечь нижние эпигастральные сосуды, чтобы лучше открыть сзади бедренную область.

Мешок вскрывают, убеждаясь, что в нем нет содер­жимого, прошивают и перевязывают у основания. Дефект суживают, сближая края куперовской и паховой связок 2-3 тонкими нерассасывающимися швами, соблюдая осторожность, чтобы не сдавить бедренные сосуды. Восстанавливают (реконстру­ируют) паховый канал и рану ушивают так же, как при паховой грыже. Операция при бедренной грыже может быть осуществлено и из нижнепахо­вого (infra-inguinal) доступа.

Операция при пупочной грыже

Операцию по поводу пупочной грыжи у детей проводят под общим обезболиванием из полукруглого разреза непосредственно под пупком. Разделяя подкожные ткани, подходят к грыжевому мешку. Выделяют его с двух сторон и подводят под него зажим, после чего вскрывают.

Подтягивая зажимами за края дефекта с обеих сто­рон, его ушивают отдельными рассасывающимися швами 2/0. Пупок «инвагинируют», фиксируя швом изнутри к подкожным тканям по средней линии. Рану ушивают. На 24 ч накладывают легкую давя­щую наклейку.

Операция при эпигастральной грыже

Операцию по поводу эпигастральной грыжи у детей проводят в тех случаях, когда имеются грыжевое выпячивание или какие-либо клинические симптомы. Важно обоз­начить место дефекта до наркоза, поскольку в лежа­чем положении на операционном столе бывает трудно найти дефект, расположенный вдоль широкой белой линии. Поперечный разрез делают непосредственно над обозначенным предварительно местом грыжевого выпячивания. Жировую ткань, выбухающую через дефект белой линии, иссекают после прошивания. Дефект ушивают отдельными рассасывающимися швами 3/0, кожу — подкожным швом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Частота осложнений после плановых операций при грыжах у детей низкая и составляет менее 2%, однако при экс­тренных операциях по поводу ущемленной грыжи этот показатель колеблется от 8 до 33%. Описаны следующие осложнения после грыжесечения при паховых грыжах.

Гематома — ее образование можно предотвра­тить, проводя тщательный гемостаз. В редких случаях приходится опорожнять гематому раны, семенного канатика или мошонки.

Раневая инфекция — развивается менее чем в 1% случаев.

Осложнения со стороны половых органов могут развиваться при ущемленных грыжах и обычно связаны со сдавлением сосудов органами, нахо­дящимися и ущемленными в грыжевом мешке. Хотя нередко яички выглядят нежизнеспособ­ными у пациентов с ущемленными грыжами, однако реальная частота атрофии яичек низкая, а потому удалять их стоит только при абсолютно явном некрозе.

Резекция кишки. Резецировать кишку при ущем­ленных грыжах приходится в 3—7% случаев, что влечет за собой дополнительные осложнения, связанные непосредственно с резекцией.

«Ятрогенное» (в результате оперативного вме­шательства) высокое положение яичка, требу­ющее последующей орхопексии. Это осложне­ние относительно редко (немногим более 1%) и возникает после операций, проводимых детям грудного возраста. Связано оно, по-видимому, либо с втяжением яичка в ушиваемые ткани, либо с недостаточным низведением его в мо­шонку в конце операции.

Рецидив. Частота данного осложнения мала — менее 1%, однако после операций в периоде новорожденности этот показатель повышается до 8%. К факторам, предрасполагающим к ре­цидиву, относятся наличие в брюшной полости вентрикулоперитонеального шунта, скользя­щие грыжи, ущемление и заболевания соедини­тельной ткани. Рецидив бывает «прямым» или «непрямым». Непрямой рецидив может быть обусловлен перевязкой мешка на недостаточ­но высоком уровне, разрывом тонкостенного мешка, несостоятельностью лигатуры у шейки мешка, не обнаруженным во время операции и, соответственно, оставленным мешком или раневой инфекцией. Прямой рецидив обычно связан с врожденной мышечной слабостью или с повреждением задней стенки пахового канала во время операции.

Летальность. В настоящее время летальных ис­ходов при лечении грыж не должно быть.