Диагностика хронического панкреатита включает оценку жалоб (характер болевого синдрома, признаки нарушения внешне- и внутрисекреторной функций, данных анамнеза и осмотра, проведение биохимических и инструментальных методов исследования.
В крови больных хроническим панкреатитом обнаруживается диспротеинемия, характеризующаяся увеличением содержания у-глобулинов, снижением количества альбуминов и коэффициента «альбумины-глобулины». При обострении процесса отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Одновременно наблюдается повышение содержания ферментов поджелудочной железы в крови и в моче. В межприступном периоде концентрация панкреатических ферментов снижена 6 дуоденальном содержимом до и после стимуляции секреции. У некоторых больных они отсутствуют.
При диагностике хронического панкреатита изучают внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, для чего применяются лабораторные тесты:
- секретин-панкреозиминовый (церулеиновый), заключающийся в стимуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы последовательным парентеральным введением секретина, а через 30 мин холецистокинина с определением количества секрета во всех полученных 6 порциях дуоденального содержимого, концентрации бикарбонатов в первых 3 и ферментов — в последних 3 порциях;
- ПАБК-тест (бентираминовый тест): оценка результатов нагрузки 0,5 г трипептида парааминобензойной кислоты (бентирамина). Тест положительный при выделении менее 50% препарата в 6-часовой порции мочи;
- Лунд-тест: нагрузка пищевой смесью (15 г оливкового масла, 45 г глюкозы, 15 мл фруктового сиропа, 15 г молочного порошка, до 300 мл дистиллированной воды). Его результаты интерпретируются так же, как в секретин-панкреозиминовом тесте;
- морфин-прозериновая проба: стимуляция поджелудочной железы внутримышечным введением 1 мл 1 % морфина и 1 мл 0,05 % прозерина с определением амилазы в крови и в моче.
Эндокринная функция поджелудочной железы при диагностике хронического панкреатита чаще оценивается с помощью двойной сахарной нагрузки по Штаубу-Трауготту (натощак больной принимает 50 г глюкозы и такое же количество через 1 ч). У больных хроническим панкреатитом находят увеличение концентрации глюкозы в крови (на графике — двугорбая кривая с пологим спуском), что связано с поражением инсулярного аппарата.
Результаты копрологичесхого исследования свидетельствуют о наличии полифекалии (больше 400 г в сутки), креатореи (повышенное содержание в капе непереваренных мышечных волокон), стеатореи, амилореи. Для уточнения причин возникновения стеатореи рекомендуется проводить бентираминовый тест (положительный при хроническом панкреатите) и (1-ксилозный (отрицательный при хроническом панкреатите).
Важная роль в диагностике хронического панкреатита отводится инструментальным методам обследования: УЗИ, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, сцинтиграфии поджелудочной железы, рентгенологическому исследованию, ангиографии, дуоденоманометрии и дуоденокинезиграфии, лапароскопии, лапароскопической панкреатоскопии.
При УЗИ у больных с хроническим панкреатитом выявляется увеличение размеров поджелудочной железы, неровные контуров и уменьшение эхоструктуры окружающей поджелудочную железу клетчатки. Вне обострения поджелудочная железа имеет нормальные, слегка увеличенные или уменьшенные размеры с неровными контурами, а при выраженном склерозе — ветвистую форму с различной эхоструктурой. Чаще всего участки с бедной эхоструктурой чередуются с участками усиленной эхоструктуры.
Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс при диагностике хронического панкреатита позволяют определить распространенность воспалительного, рубцово-склеротического процессов, обызвествления железы, наличие сопутствующих изменений в печени и желчных путях.
Сцинтиграфия поджелудочной железы при диагностике хронического панкреатита выполняется или путем внутривенного введения меченого метионина (панкреатосцинтиграфия), или путем селективного введения макроагрегата альбумина, меченного Тс, в артерии поджелудочной железы (панкреатоангиосцинтиграфия). Метод информирует о распределении радионуклида в железе на момент, соответствующий внутривенному введению изотопа. У больных хроническим панкреатитом отмечаются негомогенное накопление изотопа, нечеткость контуров поджелудочной железы, дефекты накопления при наличии кист.
Рентгенологическое исследование при диагностике хронического панкреатита включает проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование желудка и ДПК, том числе зоидовую и беззондовую дуоденографию В условиях гипотонии (релаксационная дуоденография), эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию, эндоскопическую ретроградную вирзунгографию, интраоперационную вирзунгографию.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости у больных хроническим панкреатитом находят обызвествление в поджелудочной железе. Оно может быть в виде единичных конкрементов различной величины, локализующихся в панкреатических протоках; множественных кальцификатов, расположенных в железе и в протоках; диффузного увеличения железы; обызвествления стенок кист.
В ходе рентгеноконтрастного исследования желудка и ДПК с водной взвесью сульфата бария при хроническом панкреатите выявляются их деформация, смещение; расширение или разворот петли ДПК; смешение луковицы двенадцатиперстной кишки вверх; сдавление двенадцатиперстной кишки головкой поджелудочной железы с замедлением эвакуации из желудка и ДПК и наличием горизонтального уровня жидкости в последней; увеличение расстояния между желудком и позвоночником (ретрогастральное пространство), составляющего в норме 4-6 см.
Релаксационная зондовая дуоденография во время диагностики хронического панкреатита дает возможность с большей степенью вероятности оценить состояние поджелудочной железы. При ее выполнении контрастное вещество (100- 150 г водной взвеси бария сульфата) вводится в двенадцатиперстную кишку через зонд с металлической оливой на конце. Гипотония достигается внутривенным введением 1-2 мл 0,1 % атропина сульфата с 4 мл 10 % раствора кальция глюконата. Релаксация наступает через 10-12 мин после инъекции. К признакам хронического панкреатита, устанавливаемым с помощью релаксационной зондовой дуоденографии, относятся: увеличение большого дуоденального сосочка; изменение контуров медиальной стенки двенадцатиперстной кишки — появление на ней бугристости, дефектов заполнения.
Для диагностики хронического панкреатита применяется эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография позволяет визуально оценить состояние фатерова сосочка, медиального контура двенадцатиперстной кишки, определить проходимость главного панкреатического протока: его кистозное расширение или полную обтурацию, расширение в сочетании с участками сужения (симптом цепи озер), проходимость желчных путей, выявить холедохолитиаз.
Эндоскопическая ретроградная вирзунгография, а также интраоперационная вирзунгография позволяют избирательно выявить патологию в протоковой системе поджелудочной железы.
Ангиографическое исследование — селективная ангиография чревного ствола (целиакография) и верхней брыжеечной артерии (мезентерикография) — в диагностике хронического панкреатита малоинформативно, особенно если течение последнего не сопровождается появлением объемных образований. Единственным ангиографическим признаком хронического панкреатита служит слабая васкуляризация всей поджелудочной железы или отдельных ее участков.
Дуоденоманометрия и дуоденокинезиграфия информируют о двигательной активности двенадцатиперстной кишки. Для хронического панкреатита типичны гипо- и акинетический виды ее сокращения.
Лапароскопия ценна при диагностике псевдокистозной формы хронического панкреатита. Лапароскопическая панкреатоскопия позволяет визуально оценить состояние поджелудочной железы, произвести забор биопсии.