Желтуха — это желтое окрашивание тканей, вызванное избытком билирубина (гипербилирубинемией). Термины «желтуха» (jaundice) и «истеричность» (icterus) могут употребляться, взаимно заменяя друг друга.
Образование и утилизация билирубина в норме
Билирубин — это побочный продукт распада белка гемоглобина. Главным источником белка гемоглобина являются стареющие эритроциты; дополнительными источниками являются миоглобин и гем-содержащие ферментные системы печени. Мононуклеарные фагоциты главным образом в костном мозге и селезенке поглощают старые эритроциты, после чего гемоксигеназа в фагоцитах разрывает протопорфириновое кольцо гемоглобина, образуя, таким образом, биливердин. Биливердин преобразуется в жирорастворимый билирубин Х1а, который затем выделяется в кровоток, где он связывается альбумином. Гепатоциты захватывают билирубин и конъюгируют его с различными углеводами, делая билирубин водорастворимым. Затем конъюгированный билирубин поступает в желчные канальцы и проходит по желчным протокам с другими компонентами желчи в желчный пузырь, где накапливается до выделения в двенадцатиперстную кишку. В кишечнике конъюгированный билирубин подвергается бактериальной деконъюгации, а затем превращается в уробилиноген, который всасывается главным образом в системе полой вены и возвращается в печень. Небольшая часть уробилиногена выделяется с мочой, а остаток сохраняется в желудочнокишечном тракте, где он превращается в стеркобилин, который окрашивает каловые массы.
Патофизиология гипербилирубинемии
Гипербилирубинемия вызывается одним или несколькими из следующих механизмов:
- надпеченочная гипербилирубинемия (гемолиз): увеличение выработки билирубина; превышение нормальной концентрации, которую печень в состоянии принять и переработать;
- печеночная гипербилирубинемия (внутрипеченочный холестаз): снижена элиминация билирубина и других компонентов желчи из-за нарушения гепатоцеллюлярной транспортировки;
- подпеченочная гипербилирубинемия: неэффективная доставка билирубина в двенадцатиперстную кишку (внепеченочный холестаз) или попадание желчи в брюшную полость (желчный перитонит), что ведет к всасыванию билирубина в кровоток.
Надпеченочная гипербилирубинемия
Наиболее частые причины надпеченочной гипербилирубинемии, связанные с гемолизом, — это тяжелая внутрисосудистая и внесосудистая гемолитическая анемия различных типов и переливание несовместимой крови.
В норме печень обладает большой резервной емкостью для переработки билирубина, и поэтому гемолиз сам по себе не вызывает желтуху; одновременно должно присутствовать ослабление способности печени выделять билирубин. У большинства больных с гемолитической анемией и надпеченочной гипербилирубинемией также присутствует гипоксическое поражение печени, которое усугубляет нарушение экскреции билирубина. Изредка желтуха может возникнуть после рассасывания большого внутримышечного кровоизлияния, большой гематомы или множественных больших подкожных экхимозов.
Кровотечение в полости тела не приведет к появлению желтухи, поскольку эритроциты абсорбируются неповрежденными, но это патологическое состояние может возникнуть при печеночной недостаточности. Желтуха никогда не бывает связана с кровотечением в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), поскольку гемоглобин, поступающий в кишечник, трансформируется в другие порфирины, которые не всасываются для повторного использования в синтезе гемоглобина.
Почечные канальцы обладают способностью метаболизировать профильтровавшийся гемоглобин до билирубина, поэтому легкая билирубинурия в концентрированном образце мочи необязательно является признаком заболевания. Кроме того, усиление билирубинурии может предшествовать клинически выраженной надпечечночной гипербилирубинемии. Почки у детей не могут перерабатывать билирубин и обладают высоким почечным порогом для билирубина, поэтому билирубинурия у детей всегда является признаком данного нарушения.
Если значение гематокрита находится в пределах нормы или ниже ее, гипербилирубинемия не может быть связана с гемолитической анемией. В таких случаях следует предполагать наличие гепатобилиарных нарушений, что требует проведения лабораторной диагностики и использования визуальных методов обследования.