Что такое деменция ?

Деменция — это синдром, определяющими признаками которого являются непре­рывное снижение памяти и интеллекта без наруше­ния сознания, часто сопровождаемое изменениями в контроле над эмоциями, в социальном поведении и мотивации.

В отношении этих определяющих черт следует от­метить несколько важных моментов. Во-первых, ког­нитивные нарушения затрагивают как память, так и другие интеллектуальные процессы, такие как абст­рактное мышление. Нарушение только памяти самой по себе (например, в результате однократного ин­сульта, или как это может наблюдаться при корсаковском синдроме) деменцией не является, хотя на очень ранних стадиях того, что впослед­ствии оказывается деменцией, могут выявляться толь­ко нарушения памяти. Во-вторых, когнитивные нару­шения представляют собой снижение относительно прежнего уровня функционирования человека. Ины­ми словами, деменция есть приобретенное расстрой­ство (в противоположность несостоятельности в обу­чении). В-третьих, ухудшение является стойким, а не преходящим. И, наконец, человек находится в ясном сознании. Это отличает деменцию от делирия (состо­яние острой спутанности) — важное различие, когда речь идет о выяснении причин и лечении.

Деменция требует значительных клинических ресурсов

Оценка, диагностика и ведение пациентов с воз­можной деменцией требуют широкого спектра клинических навыков.

Возникают два центральных диагностических воп­роса: страдает ли пациент деменцией, и если так, то что стало ее причиной? Часто необходимо принять достаточно сложное решение — насколько глубоко следует вдаваться в выяснение причины деменции.

Ведение больного не следует просто из диаг­ноза — единого рецепта не существует. Требуется дальнейшая оценка: оценка психологического со­стояния человека, любых возможных физических заболеваний и проблем, связанных с деменцией. Например, может отмечаться выраженная депрес­сия, которая требует лечения сама по себе. Хоро­шее ведение больного требует глубокого понима­ния и творческого подхода и базируется на четком перечне проблем, разработанном вместе с пациен­том и лицом, осуществляющим уход. Обычно ключ к решению проблемы — найти ось лечения, т.е. те вмешательства, которые окажут максималь­ное благотворное воздействие.

Лечение пациентов с деменцией поднимает ин­тересные, но сложные вопросы этического харак­тера. Часто они возникают потому, что у пациента нарушено понимание ситуации (на­пример, отмечается неспособность осознать риск, угрожающий ему самому или окружающим вслед­ствие имеющихся когнитивных нарушений или на­рушений поведения).

Деменция — важная проблема здравоохранения

Она часто встречается, последствия ее ужасны. Как распространенность, так и заболеваемость заметно повышаются с возрастом. И по мере того как увеличи­вается число людей в возрасте старше 65 лет, будет возрастать число людей, страдающих деменцией.

Деменция может причинять страдание заболев­шему человеку. В особенности так обстоит дело вначале, когда чаще всего осознание болезни сохра­нено. Но осознавая болезнь или неосознавая, люди с деменцией часто находятся в дистрессе: из-за того, что не способны выполнять вещи, кото­рые они привыкли делать без усилий; из-за смуще­ния, когда они чего-то не понимают, или из-за страха оказаться покинутыми, одинокими и лишенными привычной поддержки. Даже при глубокой демен­ции могут быть дни, когда какой-то проблеск пони­мания причиняет боль. Для тех, кто скорее умрет, чем окажется низведенным до дементного состоя­ния, даже находиться в состоянии «счастливой де­менции» — чудовищная перспектива.

Деменция зачастую причиняет даже больше страданий близким заболевшего человека. Родствен­ники и друзья страдают от печального зрелища того, как любимый ими человек снижается умственно, или, что еще хуже, кардинально изменяется его лич­ность: ранее добрый и внимательный человек, на­пример, становится циничным в высказываниях и агрессивным в поведении. Уход за больным с де­менцией также изнуряет. Человек, осуществляю­щий уход, бывает изнурен бессонными ночами, постоянной необходимостью быть начеку, чтобы человек с деменцией не причинил себе вреда, или борьбой с недержанием у больного. И все это вдвойне тяжело, когда нет передышки — времени для самого себя. Даже если больной подчиняем, купание и одевание взрослого человека — это да­леко не то же, что осуществление интимного ухода за маленьким ребенком.

Деменция и нормальное старение

Модель болезни будут подтверждать как данные о наличии маркеров, характерных для болезни, так и четкое бимодальное распределение в популяцион­ных исследованиях некоторых биологических пара­метров. Однако даже явные качественные различия между людьми с деменцией и психически здоровы­ми пожилыми не обязательно исключают «гипотезу континуума». Например, вполне вероятно, что неко­торые поведенческие отклонения, встречающиеся при деменции, не наблюдаются в норме в позднем возрасте. Но поведение может изменяться скачкооб­разно (качественно) в результате непрерывных изме­нений как в нейроморфологии, так и в когнитивных нарушениях. Например, блуждание и утрата спо­собности находить дорогу домой могут начинаться только тогда, когда способность к пространственной ориентировке падает ниже определенного уровня функционирования.

Почему столь важен вопрос о том, находятся ли деменция и нормальное старение на одном конти­нууме? Huppert (1994) утверждает, что существуют три следствия из гипотезы одного кон­тинуума. Первое — это то, что диагноз деменции, по крайней мере на ранних ее стадиях, будет трудно поставить: болезнь не будет четко отличаться от нормы и придется устанавливать произвольную грань между ними (как, например, с гипертензией). Любая переменная, будь то показатели анализа крови или сканирования головного мозга либо ре­зультат теста уровня когнитивного функционирова­ния, будет ненадежной как показатель начала забо­левания, потому что на ранних стадиях она чаще всего будет в пределах нормы.

Этот аргумент не подразумевает того, что не может быть маркеров предрасположенности к де­менции (например, генетических маркеров, кото­рые, весьма вероятно, будут выявлены в ближай­шие годы). Вполне могут существовать факторы, которые значительно повышают вероятность забо­леть деменцией к определенному возрасту (иными словами, снижают возраст начала болезни). Эти генетические факторы могут быть определены с момента зачатия, и они укажут нам, если человек склонен к развитию деменции в определенном (возможно, весьма раннем) возрасте. Эти маркеры не будут маркерами ранних этапов заболевания: они будут скорее «структурными» маркерами, чем маркерами «состояния». Что гипотеза континуума предсказывает, так это то, что надежных маркеров «состояния» ранней стадии болезни не будет.

Вторым следствием гипотезы континуума яв­ляется то, что в конечном итоге каждый бы стра­дал деменцией, если бы прожил достаточно долго. Однако данные о снижении заболеваемости демен­цией в глубоком старческом возрасте говорят про­тив гипотезы (Ritchie and Kildea, 1995).

Третье следствие касается исследований. Hup­pert пишет: «Если деменция и нормальное старение лежат в пределах одного континуума, то стратегии исследований, которые пытаются понять природу или этиологию деменции, обречены на провал, если они не исследуют также репрезента­тивные выборки людей позднего возраста».

Интересно рассмотреть эти дебаты в историчес­ком контексте. Весьма вероятно, что наиболее важ­ный скачок в отношении деменции позднего возраста произошел в языке. Когда слово «сенильность» ис­пользовалось для обозначения когнитивного дефици­та в позднем возрасте, это подразумевало, что демен­ция была частью процесса старения: неприятной, но не подходящей для медицинских исследований. Ска­чок произошел, когда оказалось, что патоморфоло­гические изменения, которые отождествляли с бо­лезнью Альцгеймера (расценивавшейся тогда как пресенильная деменция), встречаются также в боль­шинстве случаев «сенильной» деменции. Таким обра­зом, наиболее распространенная деменция поздне­го возраста из «сенильной деменции» превратилась в «сенильную деменцию альцгеймеровского типа» (СДАТ), а впоследствии — просто в болезнь Альц­геймера вне зависимости от возраста. Болезни — это нечто, что нужно идентифицировать и пони­мать, и с ними должно бороться. Поэтому исследо­вания стали пользоваться уважением, когда (и, воз­можно, потому что) деменция была отождествлена в научном сознании и общественном мнении с бо­лезнью.

Окажется ли правильной гипотеза континуума или нет, важно, что болезнь Альцгеймера и демен­ции продолжают оставаться в центре внимания ис­следователей.