Долгое время когнитивные нарушения легкой и средней степени тяжести считали составной частью психических расстройств. К когнитивным функциям относятся восприятие, внимание, память, счёт, речь и мышление. Аффективные расстройства, которые изначально рассматривали как дисфункции социальной или психологической адаптации, теперь учитываются как тяжелые расстройства. Аффективные расстройства связывают и с деменцией.
Более половины пациентов старше 60 лет с длительным биполярным расстройством (БПР) или, по-другому, с маниакально-депрессивным психозом, имеют когнитивные нарушения, а около двух третей жалуются на амнезию. О деменции же говорят лишь тогда, когда в обыденной жизни и профессиональной деятельности нарушения когнитивных функций приводят к заметным трудностям.
Спорный вопрос — являются ли когнитивные нарушения проявлением нейродегенеративных процессов. На сегодняшний день общепризнано, что когнитивные нарушения развиваются в результате сочетания дегенеративных и прогрессивных этиопатогенетических механизмов.
В случае деменции существую сомнения, что нейрокогнитивные нарушения являются маркером прогрессирования биполярного расстройства, что возможно сочетание основного заболевания с другими видами органического слабоумия. Таким образом, неизвестно существование этиопатогенетической связи биполярного расстройства и деменции.
Клинические особенности
Когнитивная дисфункция
Когнитивная дисфункция при биполярном расстройстве, вероятно, имеет многофакторную этиологию влияния окружающей среды и участия генов. При биполярномрасстройстве происходят изменения вербальной памяти, внимания, и в некоторой степени, исполнительной функции и зрительной памяти.
Результаты недавних исследований подтвердили наличие когнитивных нарушений на всех этапах развития биполярного расстройства. Когнитивные нарушения выражаются в изменениях концентрации внимания, скорости обработки материала, внимания, короткой и эпизодической памяти, мышления, речи, счета, рассеянности, персеверации, нарушения обучения, невозможности планирования дел. Кроме того, изменение работоспособности, вероятно, связано с нарушением функции префронтальной коры. Тем не менее, относительно сохранны зрительно-пространственная память, владение речью и словарный запас.
Когнитивная дисфункция при биполярном расстройстве типа I, биполярном расстройстве типа II и депрессии
Большинство исследований было проведено со страдающими биполярным расстройством типа I, более связанного с вербальной и зрительной памятью, нарушением речи; с другой стороны, при менее распространенном биполярным расстройством типа II развиваются весьма тяжелые когнитивные расстройства. Биполярное расстройство 1типа ассоциируется с психозом или маниакальным состоянием и серьезными нарушениями памяти.
Интересно, что при регистрации первого эпизода маниакального состояния в раннем возрасте, в отличие от депрессивного эпизода, в дальнейшем риск развития когнитивной дисфункции повышается. Кроме того, при нелеченых депрессивных состояниях у пациентов отмечается выраженное нарушение визуального распознавания мимики и внимания, а также плохое владение речью.
Нарушение когнитивных функций при биполярном расстройстве и монополярной депрессии похожи, но для биполярного характерны более тяжелые случаи. В недавних исследования показали, что очень схожи нарушения психологических и когнитивных функций при большом депрессивном расстройстве (БДР) и при биполярном расстройстве в период депрессивного эпизода.
По-видимому, существует положительная связь между симптомами психотического расстройства, возрастом начала и длительностью заболевания, с тяжестью когнитивных нарушений, а также с риском возникновения деменции. Существует связь между акушерскими осложнениями, заражением вирусом простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) и детской травмой.
Есть мнение, что биполярное расстройство – это плеоморфное заболевание с разными исходами. У некоторых пациентов с самого начала отмечается более тяжелое клиническое течение, в то время как у больных с частыми рецидивами в период ремиссии отмечается хорошее функциональное восстановление.
Деменция при биполярном расстройстве?
Данная тема находится в стадии обсуждения, и некоторые авторы предлагают своё видение проблемы. Akiskal и его коллеги выделяют особую форму биполярного расстройства с поздним началом в пожилом возрасте, сопровождающуюся когнитивной дисфункцией, которую назвали биполярным расстройством тип VI у ранее здоровых лиц. По мнению авторов при этом заболевании наблюдается комплекс сопутствующих клинических симптомов: переменчивое настроение, раздражительность и агрессия, нарушение памяти и другие изменения когнитивных функций при раннем проявлении деменции. Таким образом, клиника деменции может быть проявлением аффективного эпизода не диагностированного биполярного расстройства. Важно это учитывать, потому что в пожилом возрасте биполярное расстройство составляет примерно 20% от всех аффективных расстройств и 8% новых случаев обусловлено именно биполярным расстройством. Частота биполярного расстройства в общей популяции составляет 5.4 – 8.3%, и большое число случаев остаются не диагностированными.
В самом деле, сходство между органической деменцией и спектром биполярных расстройств стало реальной диагностической и терапевтической проблемой. Низкая социальная активность, усталость и отсутствие инициативы, нарушение цикла сон-бодрствование, бред могут встречаться при обоих этих состояниях.
Отрицание и анозогнозия при деменции могут быть расценены как симптомы мании, а дорогие покупки при мании могут быть интерпретированы как изменение поведения при деменции.
Доказательства относительной схожести с дисфункцией фронтальной доли, описанные как изменения личности, апатия и асоциальное поведение в дополнение к когнитивным нарушениям и результатам нейровизуализации, привело некоторых авторов к мнению, что деменция при биполярном расстройстве очень похожа на клиническую картину лобно-подкорковой деменции или лобно-височной деменции.
В недавнем исследовании с участием 252 госпитализированных в психиатрические отделения, у 28.2% диагностировали нейродегенеративное заболевание. У больных с поведением, характерным для лобно-височной деменции, был высокий риск ошибочного диагноза (52.2%) и у них изначально ставился диагноз биполярного расстройства или шизофрения. Это было обусловлено молодым возрастом, наличием высшего образования, а также семейной отягощённостью по психическим заболеваниям.
Диагностика
При нейрохимическом исследовании в веществе мозга были выявлены высокая концентрация моноаминов, аномальное увеличение функционирования глюкокортикоидных рецепторов, а также высокая концентрация гомоцистеина. У пациентов с нормальным настроением на электроэнцефалограмме отмечалось увеличение амплитуды волн, особенно в областях мозга, связанных с нарушением зрительно-пространственной обработки информации.
Было отмечено, что при пограничном расстройстве личности может наблюдаться снижение объема ткани мозга, хотя скорость потери невысокая, но она коррелирует с ухудшением когнитивной функции и изменением настроения.
Изменения паренхимы не распространенные, и наиболее значимые из них — увеличение гиппокампа и миндалины, легкое расширение желудочков, преимущественно правого бокового желудочка, а также изменения в ассоциативной коре: префронтальной, передней поясной и в дорсолатеральном префронтальном ядре.
При нейровизуализации преобладает гипоперфузия в лобно-височной области.
При МРТ головного мозга в перивентрикулярной и глубоких подкорковых структурах отмечено наличие белых гиперэхогенных включений. Эти изменения коррелировали с нарушениями когнитивных функций, а также с неблагоприятным прогнозом.
Анализ
Точная диагностика требует системного подхода. Во-первых, необходимо учитывать возраст пациента как независимый фактор риска, а также интеллект и уровень образования.
В случае слабоумия при оценке состояния следует опираться на помощь членов семьи. Необходимо выяснить ранний психический анамнез, личностные черты, а также важные события жизни (нарушения межличностных отношений, безработицы и т.д.).
С биполярным расстройством часто сочетаются тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное и диссоциативные расстройства, злоупотребления психоактивными веществами и другие аспекты психопатологии. При сахарном диабете, цереброваскулярных заболеваниях, гипотиреозе также может существовать тяжелая когнитивная дисфункция.
В последнее время при биполярном расстройстве в качестве модели используют тесты MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB) для изучения когнитивной дисфункции при шизофрении. Исследователи считают, что эти тесты лучше всего приспособлены к биполярному расстройству, поскольку когнитивные нарушения аналогичны, но менее тяжелые, чем при шизофрении.
Лечение
При биполярном расстройстве лечение когнитивной дисфункции неполноценно без определения конкретных нарушений и верификации этиологической причины.
При лечении поведенческих и психологических симптомов деменции, а также возможных сопутствующих биполярных расстройств, следует больше внимания уделять стабилизаторам настроения, нежели антидепрессантам. Потому что антидепрессанты могут инициировать возбудимость, гипомании или мании. Таким образом, при деменции тревожное возбуждение на фоне антидепрессантов следует рассматривать как проявление биполярного расстройства.
Очень мало материалов по использованию стабилизаторов настроения у пожилых людей с биполярным расстройством, максимальные дозы для этой когорты должны быть ниже. После 70 лет редко впервые назначается литий, так как терапевтический спектр узок, риск нейротоксичности высокий и возможны другие, связанные с возрастом, побочные эффекты. Тем не менее, в нескольких работах описано нейропротекторное действие стабилизаторов настроения, они могут играть определенную роль в снижении числа рецидивов.
Эффективность вальпроата натрия, который переносится лучше карбамазепина, отмечена при поведенческих и психологических симптомах деменции, а также при нарушении поведения и сна при маниях. Dorey с коллегами, в качестве препарата выбора, предложили вальпроат с титрованием суточной дозы от 125-250 мг до 500-1000 мг. Нейролептики могут быть назначены только при наличии тревожного возбуждения, связанного с приемом другого стабилизатора настроения, и хотя есть доказательства эффективности, их применение требует осторожности и для большинства случаев деменции существуют противопоказания.
При поведенческих симптомах деменции также представлены доказательства эффективности ингибиторов ацетилхолинэстеразы: донепезила, галантамина, ривастигмина. Они могут сказаться на внимании, памяти и обработке информации.
Относительно препаратов, влияющих на глутаматергические структуры (мемантин, D-циклосерин и глицин), не было выявлено преимуществ по сравнению с плацебо.
Возможное влияние гиперкортицизма на изменение настроения оправдывает интерес к антагонистам глюкокортикоидных рецепторов. На самом деле, использование 600 мг/сут мифепристона (RU-486) у пациентов с пограничным расстройством личности было связано с улучшением пространственной рабочей памяти, беглости речи, уменьшением депрессивных симптомов, правда, у небольшого числа участников.
В будущем также можно использовать модафинил, так как при хронической шизофрении он способен улучшать внимание, память, исполнительную функцию, зрительную и вербальную памяти.
Возможно применение противопаркинсонических препаратов, таких как прамипексол, перголид, ропинирол, бромокриптин, амантадин. Также эффективен антиоксидант L-карнозин, предотвращающий образование свободных радикалов и перекисное окисление липидов мембран нейронов.
Не следует пренебрегать профилактикой и лечением цереброваскулярных факторов риска, в частности, изменить образ жизни, выполнять физические упражнения, исповедовать здоровое питание, принимать витамины и минеральные добавки.
Выводы
Когнитивная дисфункция и деменция при биполярном расстройстве все ещё мало изучены. Такие аспекты как клинические проявления и эффективность терапии нуждаются в исследованиях.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Учитывая то, что в 2009 году была выдана нобелевская премия за открытие роли теломер (сегмент ДНК) в защите ДНК, можно надеяться, что активация теломеразы может стать ключом к излечению.
Биполярное аффективное расстройство диагностировали отцу. Родным тяжело находиться рядом. По совету лечила его в клинике доктора Федоровой. Хорошие условия стационара. Благодарна врачам за наступление продолжительной ремиссии.