Остеоартрит

Остеоартрит является, без сомне­ний, наиболее частой формой артрита. При этом заболевании прослеживается отчетливая связь с возрастом, и оно является основной причи­ной возникновения болевого синдрома и нетрудос­пособности у пожилых пациентов. Патологически остеоартрит это состо­яние синовиальной ткани суставов, для которого характерно очаговое поражение гиалинового хряща сустава с пролиферацией новой костной ткани и ремоделированием контура сустава. Воспаление не является основным симптомом. Поражаются преимущественно только определен­ные мелкие или крупные суставы, но это не заболевание или изолированное состояние. Лучше рассматривать его как динамичес­кий процесс по восстановлению синовиальных тка­ней суставов, который может запускаться различны­ми травмами, некоторые из них ведут к симптоматической «недостаточности сустава».

Эпидемиология

Отмечается устойчивый рост частоты заболева­ния, начиная с возраста 30 лет, так что у 65—80% людей обнаруживаются рентгенологические при­знаки остеоартрита, при этом только 25—30% слу­чаев являются бессимптомными. Коленный, тазо­бедренный суставы — основные крупные суставы, вовлеченные в процесс, поража­ющий 10—25% пациентов старше 65 лет. Остеоартрит остается наиболее частой причиной артрита даже в суставах, которые с меньшей частотой поражаются при нем (локтевом, плече­вом, голеностопном), поскольку является гораздо более распространенным заболеванием, чем воспа­лительные артропатии.

Факторы риска остеоартрита

• Наследственность
• Половой/гормональный статус
• Ожирение
• Высокая минеральная плотность костной ткани (курение — предохранение)
• Старение

Исследования с участием близнецов демонстрируют, что наследственность является основным этиологи­ческим фактором, в частности в случаях пора­жения суставов рук и генерализованного осте­оартрита, а также при остеоартрите коленных, тазобедренных суставов, хотя кодирующие гены пока не установлены. Остеоартрит коленного сус­тава встречается более часто во всех этничес­ких группах, однако остеоартрит тазобедренного сустава, суставов рук и генерализованная форма этого заболевания наблюдается преимущественно у людей европеоидной расы. У женщин остеоарт­рит и симптоматическое течение этого заболева­ния регистрируются чаще, чем у мужчин. Выраженная травма рассматривается как основной предрасполагающий фактор, но менее зна­чительные, повторные, нежелательные нагрузки на суставы во время профессиональной деятельности или в ходе спортивных соревнований также, по-видимому, играют важную роль: например, у фермеров (остеоартрит тазобедренного суста­ва), у шахтеров и профессиональных футболистов (остеоартрит коленного сустава).

Этиология и патогенез

Разнообразие механических, метаболических, генетических или конституциональных повреж­дающих факторов приводит к поражению синовиальной ткани сустава и провоцировать про­цесс восстановления. В большинстве случаев факт травмы установить невозможно («первичный» остеоартрит), но порой причина очевидна — трав­ма или разрыв связки («вторичный» остеоартрит). Все ткани сустава взаимосвя­заны, обеспечивая нормальное функционирова­ние. Травма любой из тканей оказывает влияние и на другие, приводя к обшей для остеоартрита клинической картине поражения целого сустава. Патологический процесс при остеоартрите вклю­чает в себя динамическое образование новой ткани и ремоделирование формы сустава. Медленный, но эффективный остеоартритический процесс часто компенсирует повреждения, что приводит к анато­мически измененному, но безболезненно функци­онирующему суставу («компенсированный» остео­артрит). Однако у некоторых пациентов вследствие тяжелых или хронических травм или врожденной недостаточности процесса восстановления послед­ний нарушается, приводя к прогрессирующему повреждению тканей, что во многих случаях сопро­вождается возникновением симптоматики и мани­фестирует как «несостоятельность сустава». Такая перспектива сама по себе позволяет объяснить клиническую гетерогенность остеоартрита.

Изменения хрящевой ткани

Изменения хрящевой ткани очень характерны для остеоартрита. Наблюдается ферментативная деграда­ция основных структурных компонентов апрекана и коллагена. Усиливается продукция компонентов матрикса хондроцитами и среди пос­ледних появляются метаболически активные клет­ки, образующие кластеры. Несмотря на усиление обновляемости компонентов апрекана, его концен­трация постепенно снижается. Уменьшение разме­ров гидрофильных молекул апрекана способствует повышению содержания воды и набуханию хряща, приводя в дальнейшем к разрывам оставшихся свя­зей коллагена 2 типа и делая хрящ чувствительным к нагрузочным повреждениям. Наблюдаются посте­пенное разрыхление поверхности хряща, возникновение глубоких вертикальных рас­щелин, локальная гибель хондроцитов и истончение хряща. Дегенерация хряща является скорее очаговой, чем распространенной, и, как правило, ограничена пределами той области сустава, которая подвергается нагрузке.

Изменения костной ткани

Ответ со стороны костной ткани непосредствен­но под пораженным хрящом проявляется в виде утолщения трабекулярной структуры В некоторых случаях этот процесс отражает заживающие микро­переломы трабекул. Часто формируются отверстия (дыры), вероятно, в результате небольших областей остеонекроза, вызванных возрастающим давлением в кости, так как хрящ не способен функционировать в режиме перераспределения нагрузки. По краям сус­тава образуется новая хрящевая волокнистая ткань, которая впоследствии подвергается внутрихрящевому окостенению, вплоть до образования остеофитов. Несмотря на формирование костной ткани в центре и на периферии, наряду с выраженной дегене­рацией хряща может наблюдаться истирание кости, так как два оголенных диафиза костей соприкасаются друг с другом. Такое стирание может повреждать тра­бекулы и приводить к появлению выступающей лос­нящейся поверхности («эбурнеация»), нередко с глу­бокими линейными углублениями. Ремоделирование кости и истончение хряща при остеоартрите посте­пенно приводят к изменению формы сустава, увели­чивая его поверхность.

Другие изменения

Синовиальная оболочка подвергается гиперпла­зии в различной степени. В некоторых случаях гистологические изменения настолько же значи­тельны, как и при ревматоидном артрите, хотя и менее обширны. В синовиальной оболочке нередко возникают костно-хрящевые тельца, свидетельс­твующие о процессе хрящевидной метаплазии или вторичном захвате и росте поврежденных фрагмен­тов хряща. Наружная капсула также утолщается и уплотняется, как правило, сохраняя стабильность деформирующегося сустава. В мышцах, которые расположены над суставом, нередко обнаруживает­ся неспецифическая атрофия волокон 2 типа.

Признаки остеоартрита

Основными начальными симтомами остеоартрита являются болевой синдром и ограничение функции. Боль может быть напря­мую обусловлена остеоартритическим процессом за счет повышенного давления на кость под хрящом (вызывающего преимущественно ночные боли), микропереломов трабекул, растяжения капсулы и незначительно выраженного синовита или может являться результатом бурсита и энтезопатии, явля­ющихся следствием измененной механики сустава. У большинства пациентов ограниче­ние функции суставов рук, коленных, тазо­бедренных суставов является такой же серьезной проблемой, как боль.

Признаки болевого синдрома при остеоартрите

• Возраст пациента старше 45 лет (часто старше 60 лет).
• Постепенное начало в течение месяцев.
• Вариабельное или интермиттирующее течение («хорошие и плохие дни»).
• В основном связан с движениями и переносом тяжестей, ослабевает во время отдыха.
• Только кратковременная (менее 15 мин) утренняя скованность и кратковременное (менее 1 мин) «застывание» после отдыха.
• Как правило, болезнен только один или несколько суставов (не наблюдается болей во многих перифе­рических суставах).

Корреляция между структурными изменениями (клиническими признаками, рентгенологическими изменениями), обнаруживаемыми при остеоартрите, и болями и нетрудоспособностью варьирует зависимо от локализации. Корреляция более выражена при поражении тазобедренного, чем коленного, сустава и менее выражена в мелких суставах. Факторы риска развития болевого синдрома и нетрудоспособности могут отличаться от тех, которые свойственны структурным изме­нениям. Например, в коленном суставе снижение силы четырехглавой мышцы и неблагоприятные психологические факторы (тревожность, депрес­сия) прямо коррелируют с интенсивностью боли и степенью нетрудоспособности, чем выраженность рентгенологических изменений.

Узловой генерализованный остеоартрит

Наблюдается, как правило, у женщин 40 или 50 лет, у которых появляется боль, ско­ванность и припухлость одного или нескольких межфаланговых суставов пальцев. Постепенно, в течение месяцев, вовлекается все больше межфаланговых сус­тавов пальцев (преимущественно дистальных). В пораженных суставах наблюдается припухлость заднелатеральных отделов сухожилия мышцы разгибателя с каждой стороны, которая медлен­но нарастает и уплотняется, превращаясь в узлы Гебердена и Бушара (проксимальные межфалан­говые суставы пальцев). Как правило, пока формируются узлы и развивается остеоарт­рит в межфаланговых суставах пальцев, каждый сустав претерпевает фазу эпизодических симпто­мов (1-5 лет). После окончания формирования патологического процесса симптомы обычно сти­хают, и функция суставов кисти нередко остается относительно сохранной. Часто в пораженных суставах наблюдается характерная латеральная девиация, являющаяся следствием асимметричной очаговой дегенерации хряща при остеоартрите. Нередко регистрируется вовлечение первого пястно-запяст­ного сустава. В этом месте выраженный остеофитоз и подвывих могут приводить к «обтесыванию большого пальца кисти». В некоторых случаях остеоартрит большого пальца кисти приводит к более значительной хронизации симптомов и нарушению функции, чем остеоартрит межфаланговых суставов пальцев.

У некоторых пациентов с другим вариантом типичного узлового остеоартрита может наблю­даться более пролонгированная фаза развития симптомов и более выраженное воспаление в межфаланговых суставах пальцев, что впоследс­твии приводит к нестабильности межфаланговых суставов некоторых пальцев и обнаружению в ходе рентгенологического исследования субхондральных эрозий. Такой «эрозивный» остеоартрит наблюдается редко и, по-видимому, скорее явля­ется частью группы узловых остеоартритов, чем самостоятельной формой заболевания.

У пациентов с узелковым остеоартритом повы­шается риск развития остеоартрита в других суста­вах («генерализованный остеоартрит»), особенно в коленном суставе. Для узелкового генерализованно­го остеоартрита характерен нисходящий тип насле­дования, который при данной патологии, по- видимому, наиболее выражен, чем при всех других основных ревматических заболеваниях. Так, у дочери больной матери риск развития узелкового остеоартрита составляет примерно 1:3. Узелковый остеоартрит с множественными узелками и симпто­матикой, который манифестировал в среднем воз­расте, следует дифференцировать от одного или двух узелков, спровоцированных предшествующей трав­мой, которые нередко обнаруживаются в пожилом возрасте, не приводят к появлению симптомов.

Остеоартрит коленного сустава

Остеоартрит коленного сустава развивается преимущественно в пателлофеморальном и медиальном тибиофеморальном отделах сустава. Он может быть изолированным или возникает в рамках узлового генерализованного остеоартрита. У мужчин в разви­тии одностороннего остеоартрита травма является самым важным фактором риска. Как правило, он является двусторон­ним и симметричным (особенно у женщин).

Остеоартрит коленного сустава, как правило, локализуется в переднем или медиальном отделе коленного сустава, верхней масти большеберцовой кости. Пателлофеморальная боль обычно усилива­ется при подъеме, спуске по лестнице или ходьбе по склонам. Боли в задних отделах коленного суста­ва позволяют предположить осложненную «кисту» надколенника. Основным функциональным нару­шением является длительный период времени, кото­рый требуется для совершения прогулки, подъема со стула, входа и выхода из машины, наклонов для надевания обуви и носков. Результатами местного осмотра сустава могут быть: порывистая, ассимметричная «анталгическая» походка с нагрузкой на сторону боли; варусная, реже вальгусная деформация и/или деформация в виде пассивного сгибания; болезненность области сустава и/или околосус­тавных тканей, нередко наблюдается энтезопатия медиальной связки; ограничение сгибания/разгибания и грубая крепитация; утолщение кости но линии соединения сустава.

Отложение кристаллов кальция пирофосфата наиболее часто наблюдается в коленном суставе. Это приводит к более выраженному воспалительному процессу (скованность, выпот в суставе) и обус­ловливать в дополнение ко всему острые атаки синовита («псевтоподагры»), которые предопределяют более быстрое прогрессирование рентгенологических и клинических проявлений.

Остеоартрит тазобедренного сустава

Чаще всего поражается верхняя часть сустава. Этот «верхнеполюсный» остеоартрит в начале заболевания нередко является односторон­ним, часто прогрессирует с распространением в верхнебоковом направлении головки бедренной кости, характеризуется неблагоприятным про­гнозом. Реже возникает центральный (медиаль­ный) остеоартрит, при котором наблюдается деге­нерация хряща преимущественно в центральной области и который в основном регистрируется у женщин. Этот остеоартрит, часто двусторон­ний при манифестации, может сопровождаться узловым генерализованным остеоартритом, редко прогрессирует с поражением центральной части бедренной кости и характеризуется более благо­приятным прогнозом.

Для тазобедренного сустава характерна корре­ляция между симптоматикой и рентгенологичес­кими изменениями. Боль обладает максимальной интенсив­ностью в передней паховой области, с непосто­янной иррадиацией в ягодицу, переднебоковую часть бедра, колено или голень. Боль в боковой части бедра усиливается лежа на пораженной стороне с болезненностью над облас­тью большого вертела бедренной кости и позволя­ет предположить вторичный вертельный бурсит. Типичные нарушения функции аналогичны таковым при остеоартрите колена; кроме всего прочего, у женщин ограничение абдукции в тазобедренном суставе может провоцировать боли при коитусе.

При осмотре выявляются: анталгическая походка; слабость четырехглавой мышцы, ягодичных мышц; боль и ограничение внутренней ротации со сгиба­нием бедра — самый ранний и диагнос­тически ценный признак остеоартрита тазобед­ренного сустава; другие движения соответственно могут быть ограничены, болезненны; болезненность в передней паховой области непосредственно латеральнее места определения пульса над бедренной артерией; пассивное сгибание, нарушение внешней рота­ции тазобедренного сустава; укорочение ноги на стороне поражения с выра­женным истиранием сустава и поражением вер­хней части бедренной кости.

Хотя ожирение не относится к основным фак­торам риска остеоартрита тазобедренного сустава, оно является фактором более быстрого прогрессирования заболевания.

Ювенильный остеоартрит

В редких случаях типичные симптомы заболевания появляются у пациентов в возрасте до 45 лет. У большинства остеоарт­рит проявляется поражением одного сустава, такого как коленный, и имеются точные указания на тяже­лую предшествующую травму. Однако у пациентов с вероятной манифестацией остеоартрита в молодом возрасте, распространяющегося на несколько или много суставов, особенно на те, которые обычно не поражаются, необходимо рассмат­ривать редкие причины заболевания.

Причины ювенильного остеоартрита с манифестацией в молодом возрасте (до 45 лет)

• Предшествующее заболевание суставов (например, ювенильный идиопатический артрит).
• Гемохроматоз.
• Охроноз.
• Акромегалия.
• Спондило-эпифизарная дисплазия.
• Поздний аваскулярный некроз.
• Невропатический сустав.

Эндемический остеоартрит

В мире в нескольких определенных областях, напри­мер в восточной части России и северном Китае («болезнь Кашина—Бека»), в результате воздействия неустановленных токсинов окружающей среды, поражающих хрящ, будет увеличиваться количество пациентов с эндемичным остеоартритом.

Обследование и диагностика остеоартрита

Как правило, обзорная рентгенография являет­ся единственным целесообразным исследованием. С ее помощью можно визуализировать один или более типичных признаков остеоартрита. Основной целью рентгенографии является оценка выраженности структурных изменений с целью решения вопроса о хирургическом лечении. Сни­мок таза, выполненный в заднепередней проекции без нагрузки, адекватен для оценки остеоартрита тазобедренного сустава, но для выявления дегенера­ции тибиофеморального хряща необходим рент­геновский снимок в переднезадней проекции стоя (с нагрузкой), а лучшим способом выявить пателлофеморальный остеоартрит является снимок со сгибанием в тангенциальной проекции.

При остеоартрите не наблюдается изменений рев­матических проб и поэтому не нарушаются показа­тели анализа крови, СОЭ, С-реак­тивного белка. Для синовиальной жидкости, аспирированной из коленного сустава, характерны различные изменения, но преимущес­твенно вязкость и низкая плотность. Примерно в 50% случаев в аспирате из коленного сустава можно обнаружить кристаллы кальция пирофосфата дигидрата. Радиоизотопное сканиро­вание костей, выполняемое по другим причинам, часто позволяет визуализировать как случайную находку неравномерное усиление накопления изо­топа в пораженных суставах вследс­твие костного ремоделирования.

При ювенильном остеоартрите, причины кото­рого не установлены, требуется дополнительное обследование. Нередко выполняется рентгеноло­гическое исследование, например, для выявления типичных признаков дисплазии или аваскулярного некроза, расширения внутрисуставной щели при акромегалии, множественных кист и хондрокальциноза при гемохроматозе или нарушен­ной архитектоники суставов на фоне невропатии Проведение других тестов зависит от предполагае­мой причины.

Лечение остеоартрита

Лечение строится на основе таких принципов:

Полное объяснение происхождения остеоарт­рита (с помощью справочной литературы или без нее). В ходе этого процесса устанавливают соответствующие факторы риска (например, ожирение, наследственность, травмы); полу­чают доказательства того, что обнаруженные структурные изменения являются стационар­ными, хотя течение болевого синдрома, фун­кция могут улучшаться; обсуждают прогноз (хороший при остеоартрите суставов кисти; более благоприятный при остеоартрите колен­а, чем тазобедренного сустава); получают доказательства того, что адекватные меропри­ятия при остеоартрите крупных суставов могут улучшить прогноз.

Рекомендации и инструкция по выполнению адекватных упражнений. Необходимы как сило­вые, так и аэробные упражнения, предпочти­тельно подкрепленные физиотерапевтическими мероприятиями.

Снижение воздействия любых механических факторов. Может заключаться в снижении массы тела при ожирении, ношении амортизационной обуви; стимуляции активности, использовании трости при болях в коленном, тазобедренном суставах при остеоартрите; обеспечении обувью, которая позволила бы выровнять длину ног.

Первоначальное назначение парацетамола. При остеоартрите колена, суставов кис­тей рук рассматривается необходимость дополнительного назначения НПВП для наружно­го применения, а впоследствии и капсаицина. При необходимости можно расширить показа­ния для применения опиатных анальгетиков (в том числе комбинированных) и пероральных НПВП.

Для временного улучшения болевого синдрома средней и тяжелой степени рекомендуются внут­рисуставные инъекции кортикостероидов (в частности, при остеоартрите колена, пер­вого пальца руки) и гиалуроновой кислоты (при остеоартрите колена), также местная физиотерапия, такая как воздействие тепла или холода.

Сейчас отсутствуют препараты, спо­собные изменить течение остеоартрита. Однако вышеперечисленные мероприятия позволяют за­медлить прогрессирование структурных наруше­ний и уменьшить симптоматику.

Хирургическое лечение остеоартрита

К хирургическому лечению следует прибегать при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Основными показаниями являются неконтроли­руемый болевой синдром, прогрессирующая обез­движенность и нарушения функции. Остеотомия позволяет увеличивать продолжительность функ­ционирования пораженных суставов и купировать боль за счет снижения внутрикостного давления.

В противоположность распространенному мне­нию, полное эндопротезирование суставов требу­ется небольшому количеству пациентов. Количество неудачных операций по эндопротезированию (в основном это гипермобильность сустава) составляет около 15% в течение 15 лет при эндопротезировании тазобедренного сустава и 10%— в течение 15 лет при эндопротезировании коленного сустава.

Критерии для эндопротезирования при остеоартрите

Интенсивность болевого синдрома (ходьба огра­ничена 10мин, продолжительный отдых/ночные боли).

Возраст (чем старше пациент, тем лучше, так как срок жизни протезов составляет примерно 15 лет). Состояние, подходящее для хирургических мето­дов лечения и анестезии (особенно при наличии заболеваний легких и сердца), хотя хирургическая операция может выполняться и на боне местной анестезии.

Исключение пациентов с высоким риском осложнений (например, с текущим сепсисом, язвами на ногах или заболеванием периферических сосудов тяжелой степени)

Остеоартрит у пожилых

Это основная причина (со стороны опор­но-двигательного аппарата) болевого синдрома и нетрудоспособности у пожилых.

Нарушение функции: мышечная слабость, снижен­ная проприоцепция и нарушение равновесия, кото­рые наблюдаются в процессе старения, в совокуп­ности усиливают интенсивность болевого синдрома и степень нетрудоспособности при остеоартрите коленного, тазобедренного суставов.

Сопутствующее отложение кристаллов кальция пирофосфата: феномен, связанный с возрастом, который может приводить к присоединению ост­рых приступов синовита («псевдоподагра»).

Регулярные силовые упражнения: могут нерезко уменьшить болевой синдром и нетрудоспособность при остеоартрите колена, улуч­шить силу мышц нижних конечностей, проприоцепцию и равновесие.

Парацетамол для приема внутрь и топические НПВП: безопасны для пациентов старческого воз­раста, благодаря отсутствию лекарственных взаимо­действий и противопоказаний, часто эффективны для купирования боли.

Полное эндопротезирование сустава наряду с адек­ватной реабилитацией является эффективным и экономичным видом терапии при остеоартрите коленного, тазобедренного суставов, который приводит к значительной инвалидизации.