Кортикостероиды при лечении опорно-двигательного аппарата обладают быстрым и мощным противовоспалительным действием. Однако дозы, необходимые для сохранения адекватного уменьшения выраженности симптомов, приводят к неприемлемому уровню побочных, эффектов. Кроме того, остается открытым вопрос, обладают ли кортикостероиды какой-либо противоревматической активностью, способной изменить течение заболевания. В связи с этим показания для их применения ограничены. Поскольку частота побочных эффектов, индуцированных стероидами, в основном зависит от дозы и продолжительности лечения, целью всегда является достижение терапевтического эффекта на фоне применения минимальных доз в течение максимально коротких промежутков времени.
Основные показания для перорального или парентерального применения кортикостероидов при лечении опорно-двигательного аппарата
- Для быстрого, краткосрочного (1—3 мес) контроля над выраженным синовитом или системным воспалительным процессом в период ожидания развития эффекта от применения медленно действующего противоревматического препарата.
- При воспалительных системных заболеваниях, угрожающих жизни (например, при васкулите) или органоугрожающих (например, в отношении почек, легких, глаз).
- Для первичной терапии ревматической полимиалгии.
- Для контроля воспалительного заболевания во время беременности.
В большинстве случаев терапия кортикостероидами назначается для быстрого достижения контроля над воспалительным заболеванием одновременно с началом лечения медленно действующим противоревматическим препаратом. Спустя несколько месяцев, когда развивается эффект от применения медленно действующего препарата, стероид отменяется Как правило, контроль достигается при применении стероида в высокой начальной дозе, которая затем быстро снижается до минимальной для сохранения контроля.
Преднизолон является пероральным стероидным препаратом выбора. Его следует назначать в виде однократной утренней дозы, составляющей в начале лечения, как правило, 10—20мг/сут, хотя при тяжелом течении заболевания могут применяться дозы до 60 мг/сут. Доза часто может быть снижена буквально через несколько дней с целью сохранения поддерживающей дозы 7,5 мг/сут или ниже, что приблизительно эквивалентно продукции эндогенного кортизола. Если требуются более высокие поддерживающие дозы, всегда необходимо назначать антиревматический препарат медленного действия. Пациентам, получающим кортикостероиды внутрь, следует проводить профилактику остеопороза и отслеживать симптомы инфекционных заболеваний или сахарного диабета. Рекомендации по отмене глюкокортикоидов после длительного применения представлены в другом томе.
В/м инъекция метилпреднизолона (80—120 мг) может привести к быстрому и эффективному контролю над воспалительным процессом в течение периода от 2 до 6 нед. Такой метод, практикующийся при необходимости с интервалами в 3—6 мес, может обеспечить эквивалентный краткосрочный контроль, позволяющий избежать некоторых проблем, которые возникают при ежедневном применении преднизолона.
Местные инъекции кортикостероидов
Внутрисуставные инъекции
Инъекции длительно действующих кортикостероидов (например, триамцинолона ацетонида или триамцинолона гексацетонида) могут применяться в качестве дополнительной терапии для краткосрочного купирования болевого синдрома (при остеоартрите, артритах, сопровождающихся воспалением) и для временного контроля над синовитом одного или нескольких суставов. Продолжительность эффекта варьирует в зависимости от размера сустава, этиологии и тяжести артрита, но наблюдается в пределах 2—8 нед. В большинстве случаев повторные инъекции могут приводить к атрофии тканей сустава и развитию синдрома Кушинга, поэтому рекомендуется не более четырех инъекций в течение года для таких крупных суставов, как коленный.
Ятрогенная инфекция является наиболее тяжелой побочной реакцией, но ее можно избежать, соблюдая разумные меры предосторожности. К другим нежелательным реакциям относятся: покраснение лица в течение 24—72 ч после инъекции, местная атрофия кожи, телеангиэктазии и необратимая атрофия подкожной клетчатки вследствие подтекания по ходу инъекционной иглы (особенно это характерно для фторсодержащих препаратов триамцинолона) и постинъекционные «вспышки» заболевания с временным (1—3 дня) усилением симптомов.
Если при остеоартрите проводится инъекция в коленный сустав одной из нескольким форм гиалуроновой кислоты (полимеры гиалуроната), которые, как правило, назначаются в виде курса еженедельных инъекций в течение 3—5 нед, можно достичь купирования болевого синдрома средней степени тяжести большей продолжительности (3—6 мес), чем та, которая наблюдается после однократной инъекции кортикостероида. Внутрисуставная инъекция радиоколлоида (например, иттрия силиката — для крупных и средних суставов, эрбиума — для мелких суставов) может привести к длительному контролю над синовитом («медикаментозная» или «радиационная» синовэктомия), по се следует избегать у пациентов в возрасте до 45 лет. Суставы иммобилизуются в течение 24—72 ч после инъекции, что снижает распространение препарата в регионарные лимфоузлы. Возврат к синовиту в синовиальной оболочке часто наблюдается через 1—З года. Показаниями являются воспалительный синовит (например, ревматоидный), когда один или несколько суставов резистентны к проведению других методов лечения, синовит при хронической гемофильной артропатии и пигментированный геморрагический синовит. Если аспирированная жидкость мутная, выполняется культуральное исследование
Инъекции кортикостероидов в околосуставные ткани
Инъекции кортикостероидов для местного применения и/или анестетиков могут приводить к быстрому и эффективному контролю болевого синдрома, являющемуся следствием поражения околосуставных тканей (например, бурситом, теносиновитом, энтезопатией). Такая инъекция не ускорит выздоровление (на самом деле кортикостероиды могут замедлять данный процесс), но этот анальгетический эффект может распространяться за пределы места поражения. Поэтому показанием для инъекции является купирование выраженного или резистентного болевого синдрома. Нефторированные стероиды, такие как гидрокортизон, следует применять при поражении поверхностных тканей (например, латеральном эпикондилите, ансериновом бурсите), чтобы избежать атрофии кожи и подкожной жировой клетчатки. Если анестетик комбинируется со стероидом, быстрое купирование болевого синдрома подтверждает как правильность диагноза, так и точность выбора места инъекции. Инъекция стероида внутрь сухожилия или хотя бы поблизости от него (например, в длинную головку сухожилия бицепса) может предрасполагать к разрывам и ее следует избегать. Инъекция стероида также может применяться для достижения временного облегчения при сдавлении периферических нервов (например, инъекция в канал запястья при сдавлении срединного нерва запястья).
Проводниковая анестезия
Проводниковая анестезия с использованием кортикостероидов и/или анестетиков длительного действия может применяться при лечении опорно-двигательного аппарата для контроля над хроническим артритом тяжелой степени или для устранения болезненности околосуставных тканей, резистентной к другим методам лечения (например, к блокаде надлопаточного нерва при артрите плечевого сустава или при хронических болях мышц плечевого пояса). Эпидуральные инъекции кортикостероидов также могут привести к временному облегчению симптомов ущемления, причиняющих беспокойство.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.