Неудачное лечение экстрофии мочевого пузыря

Результаты реконструкции шейки мочевого пузы­ря у детей с экстрофией мочевого пузыря не всегда удовлетворительны и часто даже неудачны.

В случае этой сложной проблемы вам может помочь урология в Санкт Петербурге.

55 пациентам в сроки от 6 месяцев до 10 лет мосле пластики шейки мочевого пузыря производи­лась внутривенная пиелография или УЗИ для оценки состояния почек. Только у двух больных развился выраженный гидронефроз, потребовавший ревизии зоны вмешательства и операции наращивания моче­вого пузыря. В общей сложности у 20 пациентов от­мечены 23 осложнения, которые включали в себя об­струкцию выходного отдела мочевого пузыря (у 16 больных потребовавшую периодической катетериза­ции или длительного цистостомического отведения мочи), камни мочевого пузыря у 2 пациентов и эпидидимит — у троих.

Пациенты, у которых первичная пластика мочево­го пузыря была успешной, чаще хорошо удерживали мочу после реконструкции шейки мочевого пузыря, чем те больные, которые требовали повторной плас­тики мочевого пузыря. Среди 75 детей с экстрофи­ей, которым производилось и было завершено этап­ное лечение, только 40% из тех, у кого первичная пластика была неудачной, оставались сухими более 3 часов, по сравнению с 75% среди больных, у кото­рых первичная пластика была успешной. Среди детей, которым первичная пластика или пластика с остеотомией были произве­дены в течение первых 3 суток жизни, удерживали мочу 73% пациентов, в то время как среди тех, кому пластика и притом без остеотомии сделана после 3 суток жизни, удерживали мочу всего 25% детей.

Преиму­щества этапной реконструкции при экстрофии мочевого пузыря перед одноэтапным вмешательством состоят в следующем: (1) более вы­сок процент пациентов, удерживающих мочу, (2) ниже частота поражения почек и (3) выше процент больных, имеющих самостоятельное произвольное мочеиспускание.

Лечение пациентов после неудачной этапной ре­конструкции

Несмотря на значительные успехи с лечении большинства пациентов с экстрофией мочевого пузыря путем этапной ре­конструкции, некоторые из них все же не держат мочу. В таких случаях неплохих результатов можно достичь с помощью самых разнообразных методов — от повторной попытки реконструкции до наращива­ния мочевого пузыря или создания мочевого резер­вуара.

Неудачная первичная пластика мочевого пузыря

В тех случаях, когда первичная пластика мочевого пузыря оказалась неудачной, можно предпринять пов­торную попытку пластики или произвести отведение мочи с удалением мочевого пузыря или, наконец, руководствуясь принципом индивидуального подхода к выбору тактических решений, применись какой- либо нестандартный метод, используя имеющиеся полноценные ткани для создания механизма удержа­ния мочи с сохранением функции почек. Лечение больных этой группы часто требует от бригады хирур­гов очень внимательного и тщательного подхода при выборе метода вмешательства, порой многократно­го, особенно если планируется и хочется достичь дер­жания мочи без отведения ее.

Если размеры пузыря достаточны и функция по­чек не нарушена, то повторная пластика мочевого пузыря (с остеотомией первичной или повторной) может быть осуществлена через 4—6 месяцев после первичного вмешательства. Одним из важных факторов, опре­деляющих успех операции, является очень тщательный уход за цистостомической трубкой и мочеточниковы­ми катетерами. Если производится остеотомия, то важно правильно осуществлять послеоперационное вытяжение во избежание смешения костных фраг­ментов, что может привести к расхождению тазового кольца и ослаблению мышечного аппарата, поддер­живающего уретру.

Неудача в плане увеличения емкости мочевого пу­зыря

У некоторых больных с экстрофией мочевого пузыря при достаточно успеш­ной первичной пластике мочевого пузыря емкость его не увеличивается настолько, чтобы можно было осуществить реконструкцию шейки пузыря. Если в подобных случаях не производилось вмешательство по поводу эписпадии, то уретропластика может спо­собствовать созданию достаточно эффективного ме­ханизма резистентности выходного отдела мочевого пузыря и соответственно увеличению его емкости, что позволяет успешно произвести реконструкцию шейки пузыри. К сожалению, подобный исход от­мечается не у всех больных. У некоторых из них развивается гидронефроз или постоянная мочевая инфекция, что препятствует росту объема мочевого пузыря, несмотря на все усилия, предпринимаемые хирургами. В этой группе пациентов неплохим вы­ходом из положения является цистопластика с наращиванием мочевого пузыря и реконструкцией шейки или управляемое отведение мочи, как это было опи­сано выше.

Неудачная реконструкция шейки мочевого пузы­ря

У некоторых пациентов невозможно достичь дер­жан им мочи после реконструкции шейки мочевого пузыря, несмотря на достаточный его объем перед операцией и успешно проведенное оперативное вмешательство. Хотя с увеличением длины уретры и по­вышением резистентности шейки пузыря в пубертат­ном возрасте пациенты начинают лучше удерживать мочу, однако большинство детей, у которых за два года после реконструкции не достигнуто держание мочи, так и продолжают оставаться в этом состоя­нии, не удерживай мочу в течение приемлемого ин­тервала. В таких случаях можно предпринять по­вторную пластику шейки с наращиванием пузыря или без наращивания, тубуляризацию пузыря в неоуретру с колоцистопластикой или, наконец, применить (вшить) искусственный мочевой сфинктер. В качестве альтернативы можно пересечь и ушить шейку пузыря, произвести цистопластику с наращиванием пузыря и созданием управляемой абдоми­нальной стомы. Важно понимать, что к отведению мочи следует прибегать только в том случае, когда ничего больше нельзя уже сделать.

Если в результате первичной пластики шейки пу­зыря при его экстрофии уретра оказалась «открытой» или если возникло устойчивое расхождение лона, то повторная реконст­рукция шейки бывает успешной в редких случаях, и то лишь при условии повторной остеотомии под­вздошных костей. Большинство же таких больных дли обеспечения адекватного объема пузыря требуют цистопластики с наращиванием пузыря. Часто в подобной ситуации требуется периодическая катете­ризация, производить которую через вновь создан­ную уретру порой довольно трудно.

При неудачной реконструкции шейки мочевого пузыря использовался искусственный мочевой сфин­ктер

К сожалению, у большинства пациентов шей­ка мочевого пузыря после неудачной ее реконст­рукции фиброзно изменена и маю податлива. У та­ких больных часто развиваются эрозии и инфекция в области искусственного сфинктерного устройства, поскольку причинами неудач этапной реконструкции обычно бывают малая податливость пузыря и неболь­шие его размеры. Применение искусственного сфинктера может способствовать прогрессированию гидронефроза. Показания к постановке искусствен­ного сфинктера возникают, как правило, лишь в редких случаях у подростков и взрослых с экстро­фией мочевого пузыря. Эти пациенты должны иметь достаточную емкость пузыря либо им необходимо произвести на­ращивание пузыря до того, как будет использован искусственный сфинктер, или одновременно с его вшиванием. Сфинктерное устройство помещают в область шейки мочевого пузыря или вокруг самого пузыря, если производится его наращивание в соче­тании с реимнлантанией мочеточников. Когда в ре­зультате наращивания пузыря создан достаточно большой податливый пузырь и сфинктерное устрой­ство помещено вокруг части пузыри или шейки и при этом не нарушено кровоснабжение тканей, то ре­зультаты вмешательства бывают хорошими.

В тех случаях, когда шейка пузыря рубцово изме­нена или не может быть реконструирована по иным причинам, успешных результатов можно достичь пу­тем пересечения шейки и ушивания ее, а затем нара­щивания пузыря и создания упражняемой абдоми­нальной стомы. Подобный подход, хоти и менее же­лателен, чем сохранение механизма произвольного мочеиспускании через уретру, однако, позволяет со­хранить функцию почек и обеспечить удержание мочи у этой чрезвычайно грудной дли лечения категории больных.