Показания к неотложной торакотомии

Основываясь на проспективном анализе нашего 26 летнего опыта неотложных торакотомий в приемном отделении, мы предлагаем современные показания к ней.

ПОКАЗАНИЯ К НЕОТЛОЖНОЙ ТОРАКОТОМИИ:

• Подлежащая реанимации посттравматическая остановка сердца:
• Пациенты, с засвидетельствованной проникающей грудной травмой <15 минут догоспитальной сердечнолегочной реанимации
• Пациенты, с засвидетельствованной, проникающей не грудной травмой <5 минут догоспитальной сердечнолегочной реанимации
• Пациенты, с засвидетельствованной закрытой травмой <5 минут догоспитальной сердечнолегочной реанимации
• Постоянная тяжелая посттравматическая гипотензия (SBP <60 мм рт.ст.) из-за: Тампонады сердца
• Кровотечения -внутригрудное, интраабдоминальное, конечностей, цервикальное
• Воздушная эмболия

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

• Проникающая травма: СЕРДЕЧНОЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ >15 минут и отсутствие признаков жизни (зрачковая реакция, дыхательное усилие, или моторная активность)
• Тупая травма: СЕРДЕЧНОЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ> 5 минут и отсутствие признаков жизни или асистолия

Ясно, что применение этих руководящих принципов должно учитывать возраст пациента, доклиническую стадию болезни, симптомы жизни, механизм повреждения, а так же логистические проблемы, такие, как близость приемного отделения к операционной, и наличие квалифицированного персонала. Наш современный алгоритм реанимации умирающего травмированного пациента и использования торакотомии в приемном отделении был сформулирован и выполняется, как ключевой клинический путь в приемном отделении. На месте происшествия, пациенты в терминальном состоянии без электрической активности сердца считаются мертвыми. Пациенты в терминальном состоянии, но с электрической активностью сердца интубируются, поддерживаются непрямым массажем, и быстро транспортируются в приемное отделение.

По прибытию в приемное отделение определяется время от начала сердечнолегочной реанимации; пациенты с закрытой травмой, более чем 5 минутами догоспитальной сердечнолегочной реанимации и отсутствием симптомов жизни дальнейшей реанимации не подлежат, пациенты с проникающей травмой с более чем 15 минутами догоспитальной сердечнолегочной реанимации и отсутствием симптомов жизни дальнейшей реанимации не подлежат.

Пациенты в пределах определенного временного интервала, которым мы руководствуемся или с симптомами жизни подлежат продолжению реанимации и торакотомии в приемном отделении. После выполнения широкой левосторонней передней торакотомии и последующей перикардиотомии, оценивается кардиальная активность пациента. Не подлежат дальнейшей реанимации пациенты в асистолии без ранения сердца. Пациент с раной сердца, тампонадой, и асистолией интенсивно лечится; после закрытия раны сердца — прямой массаж и внутрисердечная инъекция адреналина. Через несколько минут такого лечения и объема реанимационных мероприятий, нужно оценить вновь — подлежит ли пациент дальнейшей реанимации, что определяется, способностью пациента произвести систолическое артериальное давление > 70 мм. рт. ст.

Пациент с восстановленным ритмом после торакотомии в приемном отделении должен лечиться согласно основной патологии. Пациентам с тампонадой должно быть выполнено ушивание раны сердца, или в шоковом зале приемного отделения или в операционной (см. Глава. 28). Контроль внутригрудного кровотечения может повлечь за собой пережатие корня легкого, пальцевое прижатие раны, или даже тампонаду верхушек плевральных полостей при ранениях подключичных сосудов. Лечение бронховенозной воздушной эмболии включает пережатие корня легкого, придание пациенту положения Trendelenburg, аспирацию воздуха из левого желудочка и корня аорты, и массаж коронарных артерий. Наконец выполняется, пережатие аорты, при грудных или брюшных источниках кровотечения, чтобы уменьшить объем циркуляторного русла, и облегчить реанимацию. Во всех этих сценариях выполнена повторная оценка пациента после интервенционных и интенсивных усилий по возвращению к жизни, для определения — подлежит ли пациент реанимации, как ориентир используется систолическое давление 70 мм. рт. ст.