Медиастинит

Медиастинит — воспалительный процесс в клетчатке средо­стения.

Историческая справка. Н. И. Пирогов (середина XIX в.) выделил две фор­мы острого гнойного медиастинита: медиастинальный абсцесс и флегмону средостения. В. И. Разумовский (1899) для лечения ме­диастинита предложил использование шейной медиастинотомии, И. И. Насилов (1888) — задней внеплевральной медиастинотомии, Б. С. Розанов (1942) — чрезбрюшинной медиастинотомии с сагит­тальной диафрагмотомией.

Развитие острого медиастинита могут провоцировать ранений грудной клетки, перфорация пищевода (повреждение инородным телом, при инстру­ментальном исследовании, спонтанный разрыв, перфорация ди­вертикула, термический или химический ожог пищевода, несо­стоятельность швов пищевода после операции, прободение опу­холи и т. д.); повреждение трахеи и бронхов (тупая травма, ятрогенные повреждения); операции на органах средостения; гемато­генное, лимфогенное (метастатическое) или контактное распро­странение инфекции на средостение из других гнойных очагов, опухоли.

Классификация медиастинита

Острый медиастинит подразделяется:

• По этиологии: первичный (травматический), вторичный (метастический, контактный).
• Распространенности воспалительного процесса: ограни­ченный гнойный процесс (абсцесс средостения); диффузная ин­фильтрация (флегмона средостения)
• По характеру экссудата: серозный, гнойный, гнилостный, анаэробный.По локализации: верхний, нижний, передний, средний, задний, тотальный.
• По форме клинического течения; молниеносный, острый, подострый. Молниеносная форма сопровождается гибелью больных в течение первых двух суток от начала заболевания. Она характеризуется тяжелой интоксикацией и скудными мест­ными симптомами воспаления. При острой форме выражены ме­стные признаки медиастинита, но общее состояние больных страдает в меньшей степени. Для подострой формы типично че­редование периодов ремиссий и обострения процесса. Такой ва­риант течения наблюдается у больных с маловирулентной ин­фекцией после проведения антибактериальной терапии.

Следует отметить, что в практических целях достаточно час­то используется подразделение острого медиастинита на острый гнойный и острый негнойный.

Клиническая картина

Наблюдающаяся клиническая картина при остром медиастините складывается из общих про­явлений тяжелой гнойной инфекции и местных признаков.

Общие проявления включают лихорадку гиперперитического типа с проливным потом, тахикардию, гипотонию, одышку, ги­перемию кожных покровов или их бледность с цианозом слизи­стых оболочек, сухость во рту; Нередко отмечаются нервно-психические расстройства: в начале заболевания — эйфория, возбуждение, сменяющееся на поздних стадиях медиастинита апа­тией и заторможенностью. У больных острым медиастинитом, развившимся вследствие инфицирования средостения во время операции, среди общих проявлений заболевания преобладают признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности.

К местным признакам медиастинита относятся: боль в груд­ной клетке, дисфагия, нарушение дыхания, изменение голоса.

Боль в грудной клетке является наиболее ранним симптомом медиастинита. Ее характер различен: от интенсивной до ною­щей. У лиц пожилого возраста и в случае опорожнения очагов воспаления в средостении в плевральную полость она может от­сутствовать. Для переднего медиастинита типично наличие боли в загрудинной области, ее усиление при поколачивании по гру­дине, запрокидывании головы назад (симптом Романова — Герке) Задний медиастинит сопровождается болью в грудной клет­ке, усиливающейся при надавливании на остистые отростки грудных позвонков, ригидностью по ходу длинных мышц спины. У больных с локализацией воспалительного процесса в нижних отделах средостения боль определяется в эпигастрии. Нередко ей сопутствует напряжение мышц брюшной стенки. При перед­нем остром медиастините боль часто иррадиирует в верхние ко­нечности, при заднем — в верхние конечности и в межлопатную область. Характерно усиление боли при глотании и вдохе, что связано с вовлечением в процесс медиастинальной плевры (сим­птом Ридигера).

Дисфагия чаще наблюдается при ранении пищевода. Она мо­жет быть как в легкой форме, так и в виде полной непроходимо­сти пищевода.

Нарушение дыхания в виде удушья, одышки, сухого лающего кашля связано со сдавленней воспалительным инфильтратом трахеи и бронхов.

Изменение голоса вплоть до афонии обусловлено вовлечением в процесс возвратных нервов. Появление синдрома Горнера (птоз, миоз, энофталъм) свидетельствует о поражении симпатического нервного ствола, а длительной икоты — диафрагмального нерва

Нередко на уровне повреждения на шее со стороны межреберий над яремной вырезкой появляются опухоль, гиперемия кож­ных покровов, а при перфорации пищевода, дыхательных путей — эмфизема (крепитация). Определяется западение областей, соот­ветствующих верхней апертуре (симптом Равича — Щербо). У ряда больных отмечаются головная боль, шум в ушах, цианоз лица и шеи, усиление рисунка подкожных вен верхней половины туловища (синдром верхней апертуры).

Течение острого медиастинита в большинстве наблюдений неблагоприятное. Воспалительный процесс характеризуется тен­денцией к распространению, прежде всего на плевральную по­лость и перикард. При молниеносной форме острого гнойного медиастинита летальный исход может наступить уже в первые- вторые сутки от начала заболевания.

Диагностика медиастинита

В постановке диагноза острого медиастинита помимо результатов физикального обследования использу­ются данные анамнеза. С их помощью уточняется комплекс не­обходимых методов инструментальной диагностики: обзорная рентгенография грудной клетки, эзофагоскопия(графия), брон­хоскопия, УЗИ плевральной полости, перикарда, КТ, МРТ.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки признаками острого воспалительного процесса в клетчатке средостения яв­ляются: воздух в средостении (эмфизема средостения); затемне­ние с расширением тени средостения, неравномерность его кон­туров, в ряде случаев с горизонтальным уровнем, смещение тени трахеи, пищевода (в зависимости от локализации воспаления); одно- или двусторонний плеврит (пиопневмоторакс); экссудативный перикардит. Вместе с тем при медиастините, развившем­ся вследствие контактного или метастатического проникновения инфекции, эмфизема средостения может отсутствовать. Анало­гично у лиц с молниеносной формой заболевания часто отмеча­ется стертость рентгенологической картины.

Повреждение пищевода, локализация перфорационного от­верстия уточняются во время эзофагоскопии, рентгеноконтраст­ного исследования пищевода, а дыхательных путей — при брон­хоскопии. Выпот в плевральной полости, в перикарде позволяет обнаружить их УЗИ.

На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах у больных острым медиастинитом находят повышение плотности жировой ткани средостения, исчезновение четкости контуров его органов, неоднородность структуры жировой ткани с наличием единичных или множественных очагов пониженной плотности. Иногда в плевральной полости или полости перикарда выявляет­ся жидкость. Абсцесс средостения имеет вид образования непра­вильной формы, повышенной плотности с нечетким наружным контуром. Нередко в его полости находится газ.

Лечение

При ограниченном негнойном метастатическом или контактном воспалении клетчатки средостения, не сопрово­ждающемся тяжелым состоянием больных, допустимо проведе­ние комплексного консервативного лечения. Помимо традици­онных методов борьбы с инфекцией оно включает экстракорпо­ральную детоксикацию, гипербарическую оксигенацию, внутри- артериальное и эндолимфатическое введение антибиотиков. Во всех остальных ситуациях, особенно при остром гнойной медиа­стините и медиастините, развившемся вследствие травмы пищевода показана операция. Она заключается в выполнении трансплевральной медиастинотомии с санацией средостения, а в слу­чае необходимости — плевральной полости и полости перикарда. При небольших сроках заболевания (12-24 ч): а) дефекты в стенке бронхов ушиваются, средостение и плевральная полость дренируются; б) дефекты в стенке пищевода также ушиваются; дополнительно накладывается гастростома или выполняется назогастральное дренирование (реже формируется эзофагостома); средостение и плевральная полость дренируются. В более позд­ние сроки ушивание перфоративных отверстий не производится.

В хирургии медиастинита, развившегося после операции на сердце, наряду с дренированием средостения применяется медиастинопластика лоскутом из большого сальника или на сосу­дистой ножке (транспозиция сальника). Если во время операции удалить некротические ткани не представляется возможным, оментопластика переносится на более поздние сроки.

Для дренирования средостения у больных с верхним медиастинитом, распространяющимся до уровня IV грудного позвон­ка, используется шейная медиастинотомия по Шеболдаеву — Ра­зумовскому или Тигелю. При нижнем заднем медиастините про­изводится задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову. В случае локализации абсцессов в нижнем отделе средостения применяется чрезбрюшинная трансдиафрагмальная медиастино­томия по Савиных — Розанову. Дренирование средостения может осуществляться и эндоскопичски: с помощью медиастиноскопии или через перфорационное отверстие в пищеводе в ходе фиброэзофагоскопии (по Каншину).

Лечение ограниченных абсцессов средостения осуществляет­ся или методом трансторакальной пункции абсцесса с после­дующим закрытым промыванием остаточной полости, или путем вскрытия абсцесса и его ведения открытым способом.

В послеоперационном периоде проводится комплексное кон­сервативное лечение. Летальность при остром гнойном медиа­стините остается высокой и нередко достигает 40 — 70%.