медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Узлы Шморля

узлы шморляТермином «узел Шморля» («грыжа Шморля») в широком смысле слова обозначается локальный прорыв вещества диска за пределы его нормальных границ с внедрением в смежные анатомические образования.

Такой локальный прорыв вещества диска впервые был описан еще Люшка (1862), исчерпывающее патоморфологическое изучение этих узлов проведено Шморлем и его сотрудниками. Прижизненная рентгено­диагностика узлов Шморля, основанная на сопоставлении результатов рентгенологического исследования патологоанатомических препаратов и живых людей.

Локальный прорыв вещества диска может произойти через дефект в гиалиновой пластинке или в фиброзном кольце. Первая локализация прорыва диска представляет собой узел Шморля в узком смысле слова, в то время как прорывы его через фиброзное кольцо часто обозначают термином «хрящевой узел диска».

Локальные разрушения гиалиновой пластинки, лежащие в основе узлов Шморля, происходят в результате различных причин. Их патоге­нез хорошо изучен патоморфологически (Шморль, 1928).

Чаще всего узлы Шморля образуются вследствие локальных дегене­ративно-дистрофических изменений гиалиновых пластинок; значительно реже — в результате конституционной неполноценности позвоночного столба; иногда они создаются после однократной значительной травмы позвоночника. Сходное состояние возникает также при первичном раз­рушении различного происхождения замыкающей пластинки тела по­звонка, в том числе при любом патологическом процессе, вызывающем деструкцию субхондрального участка костной ткани.

Дегенеративно-дистрофические изменения гиалиновых пластинок являются обычным проявлением процессов старения позвоночного столба. Они возникают прежде всего и чаше всего в наименее устойчи­вых участках гиалиновых пластинок. К ним относятся более тонкие места гиалиновых пластинок, располагающиеся выше и ниже желатинозного ядра, через которые в эмбриональном периоде проходила спин­ная хорда. Менее устойчивы также участки, находящиеся на границе средней и боковых третей краниальной и каудальной поверхностей тела позвонка, где в период роста из костной ткани в диск проникали крове­носные сосуды.

В этих местах гиалиновый хрящ истончен и раньше всего подвер­гается дегенеративно-дистрофическим изменениям. Они выражаются в замещении гиалинового хряща соединительнотканным, в разволокнении его и в появлении отдельных рубцов и участков обызвествления. Уже под влиянием обычной нагрузки, падающей на позвоночник в про­цессе повседневной жизнедеятельности человека, а тем более при повы­шенных напряжениях, эти неполноценные участки подвергаются микро­травмам. Последние, постепенно суммируясь, приводят к локальным трещинам и разрывам гиалиновой пластинки.

Под влиянием продолжающейся нагрузки позвоночного столба желатинозное ядро, сохраняющее нормальный тургор, продавливает в де­фект гиалиновой пластинки соседние волокна фиброзного кольца. Одно­временно в эту щель начинает проникать соответствующий участок са­мого желатинозного ядра. Пройдя через отверстие в гиалиновой пластинке, эта часть желатинозного ядра оказывает давление на замы­кающую пластинку тела позвонка и вызывает ее локальную атрофию, иногда — непосредственно разрушает костную ткань под влиянием какого-либо однократного повышения нагрузки. В дальнейшем эти эле­менты межпозвонкового диска пролиферируют и проникают в спонгиозную кость тела позвонка, образуя в ней локальное включение — узел, состоящий из хрящевой ткани.

Дальнейшая динамика узла Шморля различна в зависимости от ха­рактера реакции окружающей костной ткани.

При медленно развивающихся узлах Шморля хрящевая ткань, по­степенно внедряясь в тело позвонка, вызывает преимущественно атро­фию костной ткани от давления. Образующееся при этом углубление в теле позвонка, являющееся ложем хрящевого узла, с самого начала покрыто тонкой замыкающей пластинкой, которая в виде скорлупы от­граничивает хрящевую ткань от спонгиозной кости. Под влиянием про­должающегося давления со стороны желатинозного ядра ложе хряще­вого узла постепенно увеличивается, стенки его медленно перестраива­ются, но все время остаются покрытыми замыкающей пластинкой.

Чаще вещество диска проникает в тело позвонка несколько быстрее и вызывает не столько атрофию от давления, сколько переломы и остеолиз отдельных костных пластинок. При таком течении патологического процесса происходит локальное разрушение соответствующего участка тела позвонка и проникшая в него хрящевая ткань оказывается окру­женной обнаженным спонгиозным веществом, не покрытым замыкаю­щей пластинкой.

В дальнейшем из смежных участков спонгиозной кости в хрящевую ткань иногда врастают кровеносные сосуды, что приводит к фиброзному преобразованию узла Шморля, обычно без дальнейшей его динамики. Изредка в дальнейшем такой узел может оссифицироваться путем метаплазии соединительной ткани в костную. Часто кровеносные со­суды, проникшие из тела позвонка в узел Шморля, постепенно прорас­тают непосредственно в диск, что приводит к частичному или полному фиброзному преобразованию его. В этих случаях прорыв вещества ди­ска в костную ткань заканчивается фиброзным блоком соответствующих позвонков.

В других случаях врастания сосудов в хрящевой узел не происхо­дит и его ложе постепенно отграничивается от окружающей спонгиозной кости тонким слоем компактного вещества, т. е. принимает такой же вид, как и ложе медленно развивающихся узлов, когда костная ткань подвер­гается преимущественно атрофии от давления.

Узлы Шморля, находящиеся в костном ложе, покрытом замыкаю­щей пластинкой, могут в течение многих лет оставаться неизменными, иногда они медленно увеличиваются. Очень редко окружающая их за­мыкающая пластинка постепенно рассасывается и хрящевая ткань под­вергается васкуляризации, т. е. происходит такое же фиброзное преоб­разование узла Шморля, а иногда и диска, которое значительно чаще развивается до отграничения костного ложа от окружающей спонгиозной кости.

Увеличение узла Шморля может происходить, пока желатинозное ядро сохраняет нормальный тургор. При внедрении в тело позвонка зна­чительной части желатинозного ядра наступает его дегенерация и тур- гор исчезает. После этого увеличение узла Шморля прекращается. Точ­но так же и фиброзное преобразование желатинозного ядра исключает возможность увеличения уже имеющихся узлов и появление новых узлов.

Узлы, получающиеся в результате дегенеративно-дистрофических изменений гиалиновых пластинок, были обнаружены Шморлем на 38% всех обследованных позвоночных столбов — у 39,9% мужчин и 34,3% женщин. Частота их значительно нарастает с возрастом. До 20 лет они наблюдаются лишь у единичных людей, а после 50 лет — у подавляю­щего большинства.

Рентгенологическая диагностика узлов Шморля

Результаты рентгенологического исследования большого числа со­ответствующих препаратов  показали, что небольшие узлы Шморля, как правило, обнаруживаются рентгенологически только при наличии вокруг них костного ложа, покрытого замыкающей пластин­кой. Хрящевые узлы, еще не имеющие такой скор­лупы из компактной кости, не выявляются при обычной рентгенографии. Они могут быть установлены томографически, но обычно это происходит случайно, при исследовании по какому-либо другому поводу. Оформлен­ные единичные узлы, расположенные в центре замыкающей пластинки тела позвонка или у переднего края, как правило, не вызывают клини­ческих симптомов. Следовательно, нет оснований для дополнительных исследований.

Таким образом, при рентгенологическом исследовании живых людей узлы Шморля обнаруживаются значительно реже, чем при патоморфологическом изучении трупов людей, умерших от различных причин в воз­расте старше 40 лет. Еще реже они могут быть в той или иной мере свя­заны с жалобами больного. Частота узлов Шморля у обследованных нами людей закономерно увеличивается с возрастом, особенно после 40 лет, что соответствует указаниям всех других авторов.

В рентгеновском изображении узел Шморля непосредственно обна­руживается сравнительно редко, лишь при обызвествлении его. Значительно чаще выявляется ложе хрящевого узла в теле позвонка. Последнее представляет собой углубление в краниальной или каудальной поверхности тела позвонка, как бы нишу, открытую в на­правлении диска и отграниченную от окружающей костной ткани тонкой замыкающей пластинкой. При крупных узлах Шморля отчетливо прослеживается непосредственный переход замыкающей пла­стинки соответствующей поверхности тела позвонка в замыкающую пла­стинку хрящевого узла. При узлах диаметром в несколько мм эта ниша чаще определяется в виде добавочного контура к обычному изображению замыкающей пластинки тела позвонка.

Рентгеновское изображение узлов Шморля во многом зависит от их расположения и формы.

Наблюдаются центральные, передние, задние, боковые и задне-боковые узлы Шморля. Чаще всего возни­кают центральные и боковые узлы, что объясняется ранее упомянутой локализацией наименее устойчивых участков гиалиновой пластинки.

Узлы Шморля часто имеют округлую форму и небольшие разме­ры— всего 5—7 мм в диаметре. Тогда их ложе имеет вид незначитель­ного углубления в замыкающей пластинке тела позвонка и в смежном участке спонгиозной кости. Обычно так и выглядят центральные узлы. Узлы остальных локализаций, в зависимости от формы тре­щины в гиалиновой пластинке, нередко имеют продолговатую форму, их ложе напоминает неглубокий ров. Иногда ложе хрящевого узла разветвляется и занимает значительную часть поверхности тела по­звонка, напоминая в известной мере ходы короеда на по­верхности древесины. Продолговатые и разветвляющиеся хрящевые узлы часто подходят непосредственно к костному краевому канту и обычно заканчиваются у него, реже они прерывают лимбус.

Рентгенологически часто не удается составить точного представле­ния о форме узла Шморля, так как на обычных рентгенограммах мо­жет получиться одинаковое изображение округлых узлов и продолгова­тых, но располагающихся по ходу пучка центральных лучей. Решить этот вопрос можно посредством томографии. Однако в задачи рентгено­диагностики входит не столько уточнение формы узла, сколько его лока­лизации.

Последнее объясняется тем, что у взрослых центральные, боковые и передние узлы, как правило, не имеют практического значения для клиники. В то же время задние и задне-боковые узлы Шморля, прорвавшиеся че­рез лимбус и проникшие в позвоночный канал или межпозвонковое от­верстие, могут вызвать соответствующие клинические явления.

Узлы Шморля часто наиболее отчетливо выявляются на боковых рентгенограммах. Уже по этим снимкам удается хорошо ориентироваться в том, располагается ли данный узел центрально, либо ближе кпереди или кзади. Все же продолговатые задние и задне-боковые узлы Шморля в результате соотношений, возникающих между их ложем и пучком центральных лучей, часто не выявляются на боковых рентгенограммах, но обнаруживаются на задних.

При таких соотношениях на задней рентгенограмме определяется нитевидный контур, дополнительный к изображению замыкающей пла­стинки тела позвонка. Перерыв замыкающей пластинки тела позвонка с непосредственным переходом ее в замыкающую пластинку ложа хрящевого узла позволяет предположить длинный задний узел, проникающий через лимбус, так как на задних рентгено­граммах изображение заднего отдела костного краевого канта обычно суммируется с замыкающей пластинкой. Даже таким узлам можно при­давать клиническое значение лишь при наличии упорного болевого син­дрома и соответствующих неврологических явлений потому, что они ча­сто имеют небольшую величину и протекают бессимптомно.

Наблюдаются изолированные  и множественные узлы Шморля.

При небольших узлах высота диска обычно не изменяется или слег­ка снижается, неповрежденные участки замыкающей пластинки четко контурируются, лимбусы сохраняют обычную форму. Это наблюдается даже при наличии нескольких узлов на смежных поверхно­стях тел обоих позвонков, образующих данный сегмент, Снижение диска наблюдается преимущественно при круп­ных узлах и свидетельствует либо о фиброзном преобразовании диска в результате васкуляризации, либо о вторичной дегенерации желатинозного ядра, т. е. об изменениях типа остеохондроза. Нередко оба эти про­цесса в известной мере сочетаются.

При полном фиброзе диска замыкающие пластинки тел позвонков в рентгеновском изображении становятся менее отчетливыми, при уме­ренном остеохондрозе — сохраняется их обычная четкость, но появля­ются незначительные костные разрастания, расширяющие лимбусы.

Узлы Шморля чаще образуются в грудном отделе позвоночника — в его средних и нижних сегментах; реже — в поясничном отделе и при этом, в отличие от остеохондроза, преимущественно в его верхних сег­ментах. Из 45 лиц, наблюдавшихся нами в связи с наличием узлов Шморля в телах позвонков без других дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, у 38 — они возникли в грудном отделе и толь­ко у 7— в поясничном. Узлы Шморля в верхнегрудных и шейных сег­ментах образуются значительно реже и обнаруживаются преимущест­венно при патоморфологических исследованиях.

В грудном отделе позвоночника чаще возникают множественные узлы Шморля и при этом преимущественно мелкие. В поясничном от­деле несколько чаще образуются одиночные и более крупные узлы.

Клиническая симптоматика

Сопоставление клинических и рентгенологических данных и анализ соответствующей литературы свидетельствуют о том, что мелкие узлы Шморля, даже множественные, обнаруженные в возра­сте старше 40 лет, как правило, не выявляются клинически и не нару­шают трудоспособности. Исключение составляют лишь задние и задне- боковые узлы, прерывающие лимбус. Они изредка вызывают локальные боли, а у некоторых больных — и различные вторичные неврологические симптомы. Такие больные нуждаются в специальном лечении, их тру­доспособность нарушается в большей или меньшей степени соответ­ственно выраженности неврологических расстройств. Чаще их трудоспо­собность ограничивается в профессиях, труд в которых требует постоянной становой нагрузки.

В то же время большое количество узлов Шморля, мелких и более крупных, у человека моложе 40 лет свидетельствует о некоторой консти­туциональной неполноценности позвоночного столба и может быть рас­смотрено как причина умеренных постоянных болей. Некоторые на­блюдения, представленные в литературе, позволяют сделать такую оговорку, несмотря на то, что по мнению многих авторов, узлам Шморля вообще не следует придавать клинического значения. Поэтому постоянные боли в позвоночнике у взрослого человека можно связать с множественными узлами Шморля лишь при их топо­графическом соответствии, отсутствии других причин, которыми можно объяснить боли, и при относительно молодом возрасте больного. Из тру­довой деятельности таких больных необходимо устранить через ВКК чрезмерное напряжение позвоночника, в частности, связанное с подъ­емом и переносом тяжестей.

 

Узлы Шморля у детей

Несравнимо большее значение имеют узлы Шморля, тем более мно­жественные, развивающиеся во время роста. В этом возрастном периоде множественные узлы Шморля образуются, по-видимому, при определен­ной конституциональной неполноценности позвоночного столба, преиму­щественно в том случае, если к ней присоединяется систематическая перегрузка. Такие изменения уже не протекают бессимптомно, они все­гда вызывают определенные явления, формирующиеся в клиническую картину заболевания, известного под названием «кифоз подростков».

Это заболевание развивается в тот возрастной период, когда лимбус еще частично состоит из хрящевой ткани, содержащей самостоя­тельные точки окостенения. Заболевание заключается в по­явлении множественных узлов Шморля, преимущественно в передних отделах нескольких нижних, а иногда и средних грудных сегментов, подвергающихся наиболее значительной нагрузке, даже если подросток длительно сидит в согнутом положении. Рост тел по­звонков, осуществляющийся за счет гиалиновых пластинок, при этом за­болевании нарушается, главным образом в передних отделах, и тела / позвонков приобретают клиновидную форму.

Ткань диска, проникая в тело позвонка, отслаивает передние отделы лимбусов, представленные самостоятельными точками окостенения. Вследствие этого нарушается рост костного краевого канта и разрушаются места прикрепления передних шарпеевских волокон фиб­розного кольца.

Все эти детали отчетливо прослеживаются рентгенологически, особенно при томографическом исследовании.

В результате описанных изменений физиологический кифоз груд­ного отдела позвоночника усиливается и возникают по­стоянные боли в спине, иногда весьма интенсивные. Неврологических нарушений у этих больных обычно не наблюдается. Все же изредка при кифозе подростков развиваются и задние узлы Шморля, которые могут вызвать у некоторых больных соответствующие неврологические нарушения.

В дальнейшем происходит васкуляризация прежде всего узлов Шморля, а затем и дисков, и патологический процесс заканчивается фиброзным блоком всех пораженных сегментов. При этом хрящевые узлы нередко оссифицируются. После фиброзного преобразования узлов и дисков боли проходят, но остается фиксированный дугообразный ки­фоз, ибо сохраняется на всю жизнь деформация тел позвонков.

В этот период времени рентгенологически определяется клиновидная форма тела нескольких грудных позвонков с равномерным снижением краниальных и каудальных их отделов, преимущественно в передних участках, а также неровность замыкающих пластинок тел позвонков в результате их обширной перестройки. Последнее связано с бывшими в период роста множественными узлами Шморля и с последу­ющим фиброзным преобразованием дисков. Передние участки лимбусов часто оказываются окруженными незначительными костными разра­станиями, возникшими за счет нарушения их развития и за счет оссификации шарпеевских волокон, сместившихся кнаружи в разгар заболевания.

Кифоз подростков детально описан в 1931 г. Шоерманом как остеохондропатия тел позвонков. Эту точку зрения очень ак­тивно отстаивал May. Однако в дальнейшем на основании значительного числа патоморфологических и клинико-рентгенологических наблюдений было доказано, что в основе кифоза подростков лежит не асептический некроз тел позвонков, как это бывает при остеохондропатии, а множественные хрящевые узлы в передних отделах грудных сегментов (Шморль, 1932). Следует напомнить, что Шоерман в работе, опубликованной через 6 лет (1937) после первого сообщения, уже в значительной мере отошел от своей первоначальной точки зрения и признал, что у многих больных в основе описанного им заболевания лежат множественные узлы Шморля.

Правильное суждение о патогенезе этого заболевания необходимо для четкого представления об его исходах. Если бы кифоз подростков действительно относился к группе асептического остеонекроза с восста­новительным процессом, после его окончания у подавляющего большин­ства больных не оставалось бы существенных нарушений функции позво­ночника. Однако после кифоза подростков на всю жизнь остается фикси­рованная дугообразная деформация грудного отдела позвоночника.

Кифоз подростков редко встречается. Непосредственная связь кифоза подростков с длительной перегрузкой позвоночного столба доказана многими авторами. Поэтому это заболевание значительно чаще развивается у мужчин, чем у женщин.

Как уже упоминалось, кифоз подростков по наблюдениям большин­ства авторов развивается при сочетании длительной перегрузки с кон­ституциональной неполноценностью позвоночного столба. По мнению некоторых исследователей, эта первичная конституциональная неполно­ценность дисков выражается морфологически в так называемой бутыл­кообразной их форме. Это состояние характеризуется большим, чем обычно, утолщением диска в области желатинозного ядра, за счет выстояния его, и истончением соответствующих участков гиали­новых пластинок. На боковых рентгенограммах и сагиттальных распи­лах позвоночника форма таких дисков отдаленно напоминает горизон­тально расположенную немецкую бутылку для пива.

Такая форма диска имеется у 10% людей, т. е. во много раз чаще, чем развивается кифоз подростков. В то же время это заболевание ино­гда возникает у подростков с обычной формой дисков. Поэтому вряд ли целесообразно считать бутылкообразную форму дисков морфологиче­ским выражением их конституциональной неполноценности. Все же ин­дивидуальная неполноценность, несомненно, имеется. Иначе трудно объ­яснить появление этого заболевания лишь у небольшого числа подрост­ков, находящихся в одинаковых условиях. Эта индивидуальная неполно­ценность, возможно, является не столько первичной, т. е. конституцион­ной, сколько вторичной, приобретенной, и, в частности, может быть свя­зана с нарушениями питания.

Исходя из всего вышеизложенного, при экспертизе трудоспособности подростков и юношей, страдающих множественными узлами Шморля, следует учитывать необходимость устранения перегрузки позвоночного столба и, кроме того, обследовать бытовую обстановку больного с целью выявления неблагоприятных факторов, снижающих выносливость орга­низма.

Трудоспособность таких больных ограничена во всех профессиях, труд в которых требует значительной и даже умеренной становой на­грузки или длительного сидения в одном положении. Инвалидность обычно продолжается не более 2—3 лет до наступления фиброзного блока соответствующих сегментов. После этого трудоспособность вос­станавливается. Поэтому трудоспособность взрослых, имеющих фикси­рованный грудной кифоз этого происхождения, не ограничена.

В период роста, когда костный краевой кант еще представлен само­стоятельными точками окостенения, передний узел Шморля может прорваться на переднюю поверхность тела позвонка, от­слоив при этом лимбус. В дальнейшем ткань диска, проникшая в тело позвонка, иногда подвергается фиброзному преобразо­ванию без последующей оссификации. Тогда отделившийся участок лимбуса на всю жизнь сохраняет самостоятельность, будучи связанным с телом позвонка слоем фиброзной ткани. При небольшой ве­личине узла диск в целом существенно не изменяется и, в частности, его высота остается нормальной. Такие изменения одного или даже несколь­ких позвонков, обнаруженные у взрослого, указывают на перенесенный в период роста узел Шморля и не имеют практического значения.

Травматические узлы

Как уже было упомянуто, прорыв вещества диска в тело позвонка может образоваться также в результате значительной однократной травмы. Во время такой травмы иногда происходит изолированное по­вреждение диска или сочетающееся с переломом тела позвонка. Чаще возникает незначительное повреждение диска, выявляющееся спустя более или менее значительный промежуток времени после травмы из-за последующего остеохондроза или узла Шморля. Реже, непосредственно во время травмы, вещество диска внедряется в разрушенное тело по­звонка. Такие изменения собственно не являются узлами Шморля, но их возможность необходимо учитывать при анализе причин длительных болей после компрессионного перелома тела позвонка. Хрящевая ткань, проникшая между отломками, замедляет или даже исключает консоли­дацию перелома.

Изредка, в момент компрессионного перелома тела позвонка с пол­ным отторжением его переднего отдела, между отломками проникает ткань выше и ниже лежащих дисков. Тогда два диска соединяются между собой и консолидация перелома не наступает. Такое состояние, в частности, обнаружил Гейпель при патоморфологическом изучении позвоночника мужчины 24 лет, умершего от другой причины через 6 лет после травмы. Мы обладаем аналогичным наблюдением.

Гр-ка Р., 40 лет, по профессии шофер с 18-летним стажем, пе­ренесла тяжелую травму позвоночника во время автомобильной катастрофы. Тогда же был обнаружен компрессионный перелом позвоночника. В течение 2 месяцев больная лежала на щите с вытяжением позвоночника, затем была поднята в гипсовом корсете, который еще через 2 месяца был заменен корсетом из ткани. Больная занималась лечебной гим­настикой и получила несколько курсов физиотерапии. Она была направлена в институт через 8 месяцев после травмы с жалобами на значительные боли в спине соответст­венно локализации перелома. У больной установлен небольшой угловой кифоз на уровне Th6; пальпация этой области болей не вызывает. Неврологически: умеренные проводниковые расстройства.

Отчетливое представление о состоянии позвоночника больной получено при томографии. Обнаружен компрессионный перелом тела Th6 с полным отторже­нием его передней трети. Этот участок целиком сместился кпереди. Ткань диска Т5_б, кроме того, внедрилась в каудальный отдел тела Th5, образовав крупный плоский узел Шморля. Краниальная поверхность заднего отломка тела Th6 вдавлена и неровна не только за счет травматической компрессии, но и в результате множественных прорывов вещества диска в костную ткань. Оба поврежденные диска снижены. Передний участок диска Th5__6 подвергся соединительнотканному преобразованию и частично оссифицировался.

Диагноз: компрессионный перелом тела Th6 с обширным внедрением в костную ткань обоих смежных дисков и с полным отторжением переднего отдела тела этого позвонка без консолидации. Некроз отдельных участков тела Th6. Умеренные провод­никовые расстройства и болевой синдром.

Больная была на один год признана нетрудоспособной в обычных производствен­ных условиях, находится под врачебным наблюдением и продолжает носить корсет.

Такие повреждения значительно тяжелее обычных компрессионных переломов тел позвонков, главным образом потому, что тело данного позвонка в дальнейшем оказывается менее устойчивым и может под­вергнуться повторной компрессии или некрозу.

Значительно чаще непосредственно во время травмы не происходит внедрения ткани диска в сломанный позвонок, но создаются условия для появления узла Шморля в дальнейшем. Эти условия заключаются в одномомент­ном травматическом разрыве гиалиновой пластинки либо в нарушении целости незначительного участка замыкающей пластинки тела по­звонка.

В первом случае под влиянием дальнейшей нагрузки и давления желатинозного ядра происходит обычное внедрение ткани диска в тело позвонка. Во втором — гиалиновая пластинка, покрывающая поврежден­ный участок замыкающей пластинки, оказывается з условиях необычной нагрузки и скорее подвергается дегенеративно-дистрофическим измене­ниям. В дальнейшем в этом месте возникает трещина гиалиновой пла­стинки и образуется прорыв вещества диска в тело позвонка.

Узлы Шморля, возникшие в результате острой травмы, часто зна­чительно крупнее узлов, имеющих обычный генез. Поэтому, при прочих равных условиях, хрящевые узлы такого размера, что их основание занимает половину или еще большую часть замыкающей пластинки тела позвонка можно связать с однократной травмой, перенесенной в прошлом. Такие узлы обычно оди­ночны. Значительно реже после однократной травмы образуется не­сколько крупных узлов Шморля.

При рентгенологическом исследовании таких больных вскоре после травмы обнаруживается чаще всего компрессионный перелом тела по­звонка. В этот период времени повреждение гиалиновой пластинки и незначительное локальное нарушение целости замыкающей пластинки не выявляются ни рентгенологически, ни клинически. Однако после прекращения постельного режима в течение нескольких следующих месяцев в области повреждения постепенно развивается крупный узел Шморля.

Этот узел может появиться в краниальном отделе тела позвонка, подвергшегося компрессии, или в смежном позвонке, поврежденном ме­нее значительно; у некоторых больных — в нескольких позвонках, вклю­чая и подвергшийся компрессии. Все же, несомненно, дан­ный патогенез узлов Шморля, особенно множественных, встречаемся редко. Такие узлы свидетельствуют о каких-то, еще неясных, особенно­стях механизма травмы, либо о некоторой конституционной неполноцен­ности поврежденного позвоночного столба.

У таких больных после срока, обычного для консолидации компрес­сионного перелома тела позвонка, сохраняются или даже нарастают боли в позвоночнике, иногда они появляются после более или менее про­должительного светлого промежутка, следовавшего за консолидацией перелома. Эти боли, вызванные крупными, обычно центральными, узла­ми Шморля, отличаются постоянством, они плохо поддаются физиоте­рапии, иногда сопровождаются клиническим синдромом хронического радикулита. Трудоспособность таких больных оказывается ограниченной во всех профессиях, труд в которых сопряжен не только со значитель­ной, но даже с умеренной нагрузкой позвоночного столба. Они должны постоянно пользоваться легким корсетом, разгружающим пораженный отдел позвоночника.

Изучение отдаленных последствий травмы позвоночника показы­вает, что узлы Шморля сравнительно редко возникают в зоне бывшего компрессионного перелома. Возможно это объясняется непосредствен­ным повреждением желатинозного ядра с последующей дегенерацией или фиброзом его, что исключает возможность появления хрящевых уз­лов. Чаще узлы Шморля возникают после более умеренной травмы, без явного перелома тела позвонка.

Крупные изолированные узлы Шморля, особенно у молодых людей, иногда ошибочно принимают за патологические изменения иного проис­хождения, чаще за очаговое туберкулезное поражение позвоночника. Однако в активной стадии туберкулезного поражения очаг деструкции не имеет замыкающей пластинки, часто содержит мелкие секвестры и сопровождается инфильтрацией смежных мягких тканей. Помимо этих симптомов, дифференциальный диагноз основывается также на клини­ческих проявлениях туберкулеза как общего заболевания, которых нет при узлах Шморля.

Прорыв ткани диска в спонгиозную кость наблюдается также при различных патологических процессах, разрушающих сравнительно не­большой участок тела позвонка и его замыкающую пластинку. Целость гиалиновой пластинки в соответствующем месте нарушается в резуль­тате непосредственного воздействия основного патологического процесса, реже — под влиянием продолжающейся нагрузки. При этом желатинозное ядро проникает в тело позвонка. Такой прорыв вещества диска в тело позвонка может произойти при самых разнообразных патологи­ческих процессах, включая метастазы злокачественных опухолей. Все же чаще он возникает при воспалительных процессах, в частности при изолированных туберкулезных очагах в субхондральном отделе тела по­звонка. При туберкулезном поражении позвоночника прорыв вещества диска в костную ткань может привести к излечению заболевания, так как хрящевая ткань, проникшая в тело позвонка, затем васкуляризуется и фиброзно преобразовывается, что приводит к заполнению костной ка­верны соединительной тканью. В дальнейшем может произойти оссификация этой соединительной ткани, т. е. полная ликвидация полости в теле позвонка. Нередко одновременно происходит со­единительнотканное преобразование всего соответствующего диска, в ре­зультате чего возникает фиброзный блок данного сегмента. Такой исход спондилита прослежен рентгенологически у зна­чительного числа больных при так называемой очаговой форме тубер­кулезного поражения позвоночника.

Прорывы вещества диска в тело позвонка такого происхождения не следует именовать узлами Шморля, так как они возникают при каче­ственно иных процессах, не относящихся к группе дегенеративно-дистро­фических поражений.

Значительно реже хрящевых узлов, внедряющихся в тело позвон­ка, наблюдаются локальные прорывы вещества диска через фиброз­ное кольцо. Однако они чаще приобретают клиническое значение, осо­бенно если проникают в позвоночный канал или межпозвонковые отверстия.

В зависимости от локализации разрыва фиброзного кольца наблю­даются: задние, боковые, задне-боковые и передние узлы диска. Задние узлы внедряются в позвоночный канал, задне-боковые—в межпозвонковые отверстия, а боковые и передние проникают на соответствующую поверхность диска под переднюю продольную связку.

Задний узел диска впервые был обнаружен Люшка, принявшим его за хордому, а затем Вирховым, который оценил его как экхондрому.

В поясничном отделе позвоночника, где возникает подавляющее большинство узлов диска, они обычно прорываются через задний или задне-боковой участок фиброзного кольца. Это объясняется частотой задних и задне-боковых трещин фиброзного кольца поясничных дисков, обнаруженной при патоморфологических исследованиях. Локализация дегенера­тивно-дистрофических изменений и последующих разрывов фиброзного кольца именно в этих участках поясничных дисков находится в непо­средственной связи с чрезмерной их нагрузкой при тяжелых физических напряжениях позвоночного столба, возникающих преимущественно при подъеме больших тяжестей. В этих условиях в момент наклона туло­вища вперед передние отделы поясничных дисков сдавливаются, а зад­ние участки фиброзного кольца чрезмерно растягиваются и, кроме того, подвергаются усиленному давлению со стороны желатинозного ядра, которое при этом смещается кзади.

Именно в момент такого напряжения часто происходит разрыв ра­нее дегенерировавших волокон фиброзного кольца и одномоментно об­разуется задний или задне-боковой узел Шморля. В таких случаях клиническая картина заболевания характеризуется острым началом в виде интенсив­ных болей в соответствующем участке поясницы, внезапно возникших во время подъема тяжести или при форсированном движении. Эти боли объясняются раздражением богато иннервированной задней продольной связки. Однако нередко узлы диска развиваются медленно, путем постепенного увеличения уча­стка диска, внедрившегося в область разрыва фиброзного кольца. Тогда клиническая картина болезни характеризуется медленным нарастанием болей и соответствующих неврологических симптомов.

Хрящевой узел диска состоит частично из внутренних волокон фиб­розного кольца, вытолкнутых желатинозным ядром через разрыв в на­ружных волокнах, частично из элементов непосредственно желатинозного ядра.

Шморль и Юнгханс описали несколько вариантов задних и задне-боковых узлов диска: маятникообразный, характеризующийся самопроиз­вольным вправлением и повторным выпячиванием, фиксированный ущемленный, свободный, т. е. полностью отторгшийся от диска и выде­лившийся в эпидуральное пространство позвоночного канала или в меж­позвонковое отверстие. Маятникообразные узлы, несомненно, образу­ются очень редко. Хрящевая ткань, образующая узел диска, в дальнейшем иногда под­вергается пролиферации, вследствие чего узел Шморля постепенно увеличивается без непосредственного нарастания прорыва. В других случаях узел Шморля под­вергается васкуляризации со стороны задней продольной связки, фиброзно преобразуется, сморщивается и иногда почти полностью редуци­руется. При таком течении патологического процесса узел иногда обызвествляется, а изредка даже оссифицируется.

При задне-боковом узле Шморля поясничного диска, сдавливающем соответ­ствующий корешок, клинически обычно обнаруживается уменьшение по­ясничного лордоза, напряжение разгибателей туловища, больше на здо­ровой стороне и сколиоз, выпуклостью в здоровую сторону. При поражении последнего пресакрального диска образуется сколиоз выпуклостью в больную сторону, что объясняется морфологическими особенностями пер­вого крестцового корешка.

Как уже было упомянуто, задние и задне-боковые узлы диска вызывают различные неврологические симптомы в зависимости от их локализации, наличия или отсутствия непосредственного сдавления тех или иных элементов нервной системы, от появления различных циркуляторных расстройств, вторичного асептического воспалительного про­цесса и т. п. Неврологические симптомы, по данным всех авторов, зани­мавшихся изучением этого вопроса, иногда образуют очень сложный комплекс, особенно при наличии нескольких узлов, расположенных на различных уровнях. Поэтому вполне понятно стремление к уточнению их диагностики посредством рентгенологического исследования.

Однако в настоящее время распознавание именно задних и задне-боковых узлов диска является наиболее слабым местом в рентгенодиаг­ностике дегенеративно-дистрофических поражений позвоночного столба.

Пролабирование диска кзади и задние узлы Шморля, возникающие при этой форме поражения,, диагностируются на основании сочетания соответствующих клинических симптомов и снижения диска, устанавливаемого рентгенологически. При изолированном узле вследствие сохранения тургора желатинозного ядра снижения диска не наступает. Непосредственное рентгенологическое изо­бражение узла обнаруживается очень редко, а именно при обызвествле­нии его или оссификации.

Все же задние и задне-боковые узлы поясничных дисков большой давности иногда отчетливо обнаруживаются рентгенологически благо­даря появлению костных краевых разрастаний, образующихся за счет оссификации задних шарпеевских волокон фиброзного кольца у места внедрения их в лимбус вышележащего позвонка. При этом возникает не­значительное костное образование, отграничивающее узел сверху. Обра­зуются ограниченные изменения передней стенки позвоночного канала или межпозвонкового отверстия такие же, как при остеохондрозе с зад­ним пролабированием диска, но без снижения его высоты. Это явление впервые установленное Польгаром, затем было детально изучено и описано Ковачем при задне-боковых узлах поясничных дисков.

При отсутствии этих костных разрастаний рентгенодиагностика зад­них и задне-боковых узлов диска основывается только на данных, полу­чаемых при искусственном контрастировании. Этот вопрос нуждается еще в дальнейшей разработке. По-видимому, наиболее перспективна в этом отношении методика пневмомиелографии.

Определенным подспорьем при рентгенодиагностике задне-боковых узлов поясничных дисков могут служить результаты функциональной пробы, заключающейся в задней рентгенографии позвоночника в поло­жении стоя при наклонах туловища вправо и влево. При этих пробах у здоровых людей происходит снижение тех половин дисков, которые оказываются на стороне вогнутости позвоночного столба. При наличии задне-бокового узла соответствующая половина диска не снижается при наклоне туловища в этом направлении.

Задние и задне-боковые узлы диска на обширном материале Шморля были установлены на 15,2% всех обследован­ных позвоночных столбов — у 11,5% мужчин и у 18,7% женщин. Эти данные во много раз превышают число соответствующих клинических наблюдений и свидетельствуют о том, что значительная часть задних и задне-боковых узлов  Шморля не достигает существенных размеров и не прояв­ляется клинически. Все же число таких больных в специальных невро­логических и нейрохирургических клиниках постепенно увеличивается по мере расширения целенаправленных поисков и внедрения в прак­тику хирургического удаления задних и задне-боковых узлов Шморля.

Среди лиц, направляемых для экспертизы трудоспособности, число таких больных очень невелико. В течение последних 6 лет мы наблюдали только двух больных с клинико-рентгенологической картиной задних узлов нижних поясничных дисков.

Больные, имеющие задние и задне-боковые узлы диска, нуждаются в длительном динамическом врачебном наблюдении. У некоторых из них все клинические симптомы постепенно стихают под влиянием про­должительной физиотерапии или даже самопроизвольно Это происхо­дит после полной атрофии сдавленного корешка, при уменьшении узла за счет его индурации (Шморль, 1957), а также в том случае, если в результате постоянного локального давления в теле позвонка возникает нишевидное углубление, в которое погружается либо хряще­вой узел, либо непосредственно спинномозговой корешок.

При выраженном болевом синдроме, значительных неврологиче­ских расстройствах и отсутствии положительных результатов длитель­ного консервативного лечения такие больные должны направляться для хирургического вмешательства. При противопоказаниях к операции трудоспособность больных оказывается ограниченной во всех профес­сиях, в которых труд требует значительной становой нагрузки. Некото­рые из этих больных утрачивают трудоспособность в связи с резким по­стоянным болевым синдромом или значительными неврологическими расстройствами.

Хрящевые узлы диска других локализаций имеют меньшее клини­ческое значение. Эти узлы — боковые и передние — характеризуются некоторыми своеобразными особенностями.

Вещество желатинозного ядра, прорываясь на переднюю или боко­вую поверхность диска, вызывает более или менее значительное выпячи­вание волокон фиброзного кольца и в то же время отслаивает переднюю продольную связку. Вещество диска, выделившееся за его пределы, под­вергается пролиферации. Поэтому вне диска может возникнуть довольно значительное скопление хрящевой ткани, окруженное своеобразной капсулой, образованной волокнами фиброзного кольца и отслоенным участком передней продольной связки. Эта капсула постепенно оссифицируется и может превратиться в толстую костную скорлупу, окружаю­щую хрящевой узел.

Такие костные разрастания хорошо выявляются рентгенологически. Они образуют либо округлую капсулу, находящуюся на уровне диска и открытую в этом направлении, либо располагаются пер­пендикулярно к позвоночному столбу. В центре такого костного образования отчетливо прослеживается полость, содержащая хрящевую ткань и являющаяся непосредственным продолжением диска. Костные разрастания, т. е. капсула бокового или пе­реднего узла диска, образуются за счет оссификации как волокон фиб­розного кольца, так и передней продольной связки. Форма костной кап­сулы определяется направлением, по которому происходит отторжение вещества диска за его пределы.

Изображение костной капсулы бокового узла на боковой рентгено­грамме позвоночника проецируется на тела соответствующих позвонков. При этом на фоне тела одного или обоих позвонков обнаруживается до­полнительный полукруглый контур, вершина которого направлена к центру позвонка, а основание открыто в сторону диска. Этот контур весьма напоминает изображение крупного узла Шморля, проникшего в тело позвонка. Однако сопоставление боковой рентгено­граммы с задней, а в случае сомнений—дополнительное томографическое исследование позвоночника, позволяют провести пра­вильный анатомический анализ рентгеновского изображения и исклю­чить сочетание бокового узла диска с одновременным внедрением его в тело позвонка.

В области локализации прорыва желатинозного ядра диск посте­пенно снижается, в то время как остальные его отделы сохраняют нор­мальную высоту. По-видимому, это объясняется пол­ным отторжением пролабировавшего участка ядра. В этом месте постепенно развивается локальная дегенерация диска по типу остео­хондроза. В рентгеновском изображении она выявляется в снижении соответствующего участка диска и в появлении склероза смежных участков тел позвонков.

Таким образом, боковые и передние узлы Шморля диагностируются рентгенологически на основании продолжения диска за пределы его границ в участок, отграниченный своеобразной костной капсулой. Пе­редние узлы наблюдаются только у некоторых людей, боковые—разви­ваются чаще. Из 10 наблюдавшихся нами больных с изолированными узлами диска, у 2, как уже упоминалось, произошел локальный прорыв вещества диска через задний участок фиброзного кольца, у 7 — через боковой и только у 1 — через передний. В практической врачебной дея­тельности передние и боковые узлы обычно ошибочно оцениваются как проявление спондилоза.

Клинически передние и особенно боковые узлы Шморля характеризу­ются локальными болями, обычно умеренными и, небольшой деформа­цией — чаще сколиозом, выпуклостью в здоровую сторону. При значительном снижении диска, т. е. при прорыве большого участка желатинозного ядра и последующих явлениях остеохондроза, может возникнуть вторичный хронический радикулит или радикулоневрит. Боковые и передние узлы диска в дальнейшем иногда подвер­гаются фиброзному преобразованию и частично оссифицируются. Тогда капсула узла постепенно утолщается, а находящаяся в ней полость — уменьшается. Полная оссификация узла, по-видимому, возможна, но наблюдается редко. Значительно чаще рентгенологическая картина в те­чение длительного периода времени изменяется незначительно, главным образом за счет появления симптомов остеохондроза.

Состояние трудоспособности таких больных зависит от выражен­ности болевого синдрома, наличия или отсутствия неврологических на­рушений и особенностей профессии. Трудоспособность большинства больных оказывается ограниченной во всех профессиях, в которых труд требует значительного или даже умеренного, но постоянного напряже­ния позвоночного столба. Два следующих наблюдения характерны для клинической и рентгенологической картины боковых узлов Шморля.

Гр-ка Т., 54 лет, по профессии дворник. В возрасте 46 лет у нее появились боли в пояснице, иррадиирующие в правую нижнюю конечность. Больная впервые была направлена в институт спустя 6 лет после начала заболевания. Клинически установлены: незначительный сколиоз поясничного отдела, выпуклостью влево, и синдром хрониче­ского пояснично-крестцового радикулита в стадии длительного обострения. Рентгено­логически— большой боковой узел правой половины диска, окружен­ный толстой костной капсулой, возникшей в результате оссификации смещенных кнаружи волокон фиброзного кольца и передней продольной связки. Спондилоз II ста­дии слева. На основа­нии результатов клинико-рентгенологического обследования было установлено, что трудоспособность больной ограничена в ее профессии дворника. Она была признана инвалидом III группы и перешла на работу лифтера.

Через 2 года клинические явления хронического радикулита уменьшились, но ло­кальные боли в поясничной области сохранились. Рентгенологически обнаружено, что произошло снижение правой половины диска и появился склероз смежных участков тел соответствующих позвонков, т. е. развились явления умеренного остеохондроза правой половины данного сегмента. В то же время боковой узел диска слегка уменьшился.

Гр-н П., 47, по профессии слесарь-сборщик небольших деталей, жалуется на по­стоянные умеренные боли в пояснице, развившиеся 16 лет назад после ушиба пояснич­ного отдела позвоночника. Клинически установлен сколиоз поясничного отдела позво­ночника, выпуклостью влево, и выпрямление физиологического лордоза. Неврологиче­ский статус нормален. Рентгенологически обнаружен крупный боковой узел правой половины диска. Хрящевой узел значительно выпячивается за пределы диска. Он окружен костными разрастаниями, располагающимися перпенди­кулярно к позвоночному столбу и образовавшимися за счет оссификации волокон фиб­розного кольца и передней продольной связки. Изображение хрящевого узла имеет вид полости, находящейся между этими костными разрастаниями. Правая половина диска немного снижена, смежные участки тел обоих позвонков слегка склерозированы.

Клинические и рентгенологические данные, полученные при обследовании этого больного, позволили считать, что он сохранил трудоспособность в своей профессии слесаря-сборщика небольших деталей, но нуждается в ограничении через ВКК допол­нительных напряжений, связанных с подниманием и переносом тяжестей и группе инвалидности.

Представленные материалы показывают, что узлы Шморля в ши­роком смысле слова весьма многообразны и имеют неодинаковое клини­ческое и экспертное значение в зависимости от их локализации и воз­раста больного. Подавляющее большинство узлов Шморля, особенно прорывающиеся через гиалиновую пластинку, протекают клинически бессимптомно и не влияют на состояние трудоспособности. Задние и задне-боковые узлы, возникшие вследствие пролабирования части же­латинозного ядра через фиброзное кольцо, могут вызвать существенные неврологические изменения и нарушения трудоспособности.

Узлы Шморля: 22 комментария

  1. Станислав Д говорит :

    Я часто сталкиваюсь с пациентами с дискогенными радикулопатиями, стойким болевым синдромом при грыжах Шморля. В случае диагностики грыжи или стеноза позвоночного канала возникает диллема- согласие или отказ от операции. Нейрохирурги- ребята решительные, настоятельно рекомендуют операцию. Часто без неё не обходится, действительно реальная помощь пациенту. Но бывает и длительное консервативное лечение приводит к регрессу болей. Грыжа то не куда не уходит. Обращает на себя внимание нередкий диссонанс между МРТ картиной и клиникой- фораминальная грыжа слева, а болевой синдром справа. Врачи МРТ собирают анамнез у пациента перед описанием МРТ –грамм позвоночника!? А как объяснить грыжи позвоночника без клинических проявлений. Мануальная терапия при узлах Шморля противопоказана или возможна?

  2. нейрохирург говорит :

    Все мы, прямоходящие смертные, подвержены так называемому остеохондрозу позвоночника. Стержневым моментом этого процесса является снижение в высоту межпозвонковых дисков. Даже не рассматривая биохимию и гистологию процесса, обычная логика говорит о том, что несжимаемое пульпозное ядро диска не уходит в иное измерение, а куда то девается. Образуются протрузии или экструзии — по сути грыжи дисков. Иными словами не бывает людей без остеохондроза, а остеохондроза без грыж дисков. Если любому встречному 30-40 лет выполнить МРТ позвоночника где то мы найдем грыжу, а там где не найдем она есть, только мы не смогли ее увидеть. Так получается, что организм воспринимает грыжу как инородное тело и борется с ней всеми доступными способами. Сеченов в свое время наблюдал, как макрофаги морской звезды успешно рассасывали шип от розы. Мы в повседневной жизни свидетели того как наш организм через боль, отек и воспаление справляется с грыжами. Так бывает в большинстве случаев, но к сожалению не всегда. Некоторых больных приходится оперировать. Например если нет времени бороться с проблемой консервативно — развилась компрессия сосуда или спинного мозга — тогда срочно оперировать (желательно не позднее 6 часов). Если грыжа большая (под сантиметр) да еще секвестрированная и обызвествленная. да расположена неудачно — глупо ждать когда она рассасется жизни может не хватить. В остальных случаях показания чисто субъективные — больному надоело терпеть болезнь и он согласен рискнуть на операцию. В конце концов самый легкий способ избавиться от занозы — вытащить ее. Помните только что больной реально на долго (иногда месяца на 4) будет после операции лишен нормальной жизни и гарантии успеха или отсутствия осложнений нет. Насчет интенсивности, локализации болей и данных МРТ ничего удивительного. Надо помнить что грыжа лишь пусковой момент (и то не всегда), а беспокоят больного отек, воспаление, нейропатические боли из за возникающего тунельного синдрома, мышечный спазм. венозный застой, и прочее и прочее. И зависит конкретная клиническая картина от миллиона факторов и личных особенностей. Насчет мануальной терапии это не метод лечения, а огромный раздел медицины, собравший десятки разнообразных методик. Какие то из них при грыжах можно, а некоторые нельзя.

  3. ИМХО: ламинэктомия-дискэтомия при узле Шморля показана если болевой синдром не купируется после 6 недель консервативного лечения или имеется стойкий неврологический дефицит,который так же не регрессировал. Из консервативных методик,которые использую я (медикаментозную терапию в расчет не беру): противоболевая электростимуляция, УВТ, ЛФК. Мануальную терапию не используем-есть более продвинутые вещи вроде PNF или остеопатии.

  4. Как вы относитесь к лазерной вапоризации межпозвоночных дисков при грыжах Шморля, занимается ли кто либо этим?

  5. Ферменты рассасывающие Протеза+, Глюкозамин, Хондроитин, длительно……дать клетчатку вывод солей……хорошо Юрай или Альфа-Альфа(люцерна)……очень хорошие результаты.

  6. Я в своей практике многократно сталкивалась и с болевым синдромом на контрлатеральной стороне, и диссонансом между выраженностью болевого синдрома и данными инструментальных исследований, и, конечечно, с тем, что ищут патологию позвоночника в одном отделе (по жалобам), а находят, например, безболевую грыжу Шморля в другом. Хочется добавить, что окраска болевого синдрома, его стойкость, разнообразие сенестопатических ощущений зависят и от индивидуально-психологических особенностей человека, от особенностей его болевой чувствительности, от сопутствующих психоневрологических заболеваний.

  7. А чи пробували ви проводити кореляцію лабораторних тестів в нашій клініці це обстеження на 80 різноманітних показників в динаміці для зясування причини виникнення кил, крім того чи проводили ви кореляцію з ревматоідним артритом і тестом на anti Mcv. Ми провели на більше ніж 100 пацієнтах результати досить цікаві , доречі вік не відіграв критичноі ролі, також ми провели кореляцію змін у хребті і метаболічного синдрому.

  8. Грыжу Шморля саму по себе лечить не надо — это нормальный саногенетический процесс. Кроме того она не может вызывать боль, так как, вопреки расхожему мнению, чисто по анатомическим причинам не может сдавливать спинномозговые нервы, не говоря уже о корешках! Подтверждением вышесказанного может служить отсутствие неврологических симптомов, как то выпадение чувствительности и резкая мышечная слабость на стороне грыжи у подавляющего большинства больных.

  9. Ферменты не попадают в узел Шморля просто исходя из величины молекул и никаким форезом их туда не загонишь. В нашей клинике практикуем следующую схему консервативного лечения дискогенной радикулопатии ПОП в острой и подострой стадии: паравертебральное в\м введение ГК или НПВС с последующим низкочастотным ультрафонофорезом («Пролонг», «Пролонг ММ»), лазеротерапия и внутритканевая стимуляция по Герасимову. Конечно, медикаментозные назначения. При хороших результатах дальнейшее назначение массажа и подбор ЛФК. Отсутствие эффекта за 5-7 дней лечения или нарастание неврологического дефицита — консультация нейрохирурга.

  10. Мне нравится эффект, который возникает при применении таких гомеопатических препаратах, как ЦЕЛЬ Т, дискус композитум., особенно если пациент страдает ЯБЖ, и у него очень ограничен круг препаратов, которые можно принимать.

    Кроме медикаментозной терапии пациент должен сам постоянно работать: ЛФК, плавание, ортопедический режим.

  11. Тактика ведения больного (консервативное лечение или операция) определяется наличием либо отсутствием показаний к операции — для нейрохирурга важен анамнез и клинический осмотр, а результат МРТ — не поверите — на втором плане…

  12. Лечение в Германии говорит :

    По данным немецкого общества по лечению болевого синдрома 60% пациетнов имеющих межпозвоночную грыжу Шморля не догадываются о ее существовании-нет симптоматики(обнаруживается случайно).90% пациентов имеющих межпозвоночную грыжу не нуждаются в оперативном вмешательстве(лечение консервативное).10-11% оперированных пациентов остаются без существенного улучшения,а некоторым становится хуже.Это становится уже государственной проблемой в Германии(Страховые компании начали основательно проверять каждый клинический случай),операция возможна только в том случае,если исчерпаны возможности консервативной терапии.Функцию и состояние межпозвоночного хряща можно восстановить методом разработанным американским остеопатом Стивеном Типальдосом ,FDM терапией(Фасциально-Дисторсионная Модель).

  13. нейрохирург говорит :

    Отличается вероятно, только тем, что техники, о которые еще 20 лет назад рассказывал Фосгрин, теперь назвали » ПО НОВОМУ», а еще тем, что остеопатия не зарегистрирована и не лицензирована в России, как вид медицинской деятельности.Не сомневаюсь, есть талантливые и грамотные доктора среди остеопатов, но порой наблюдаешь вещи совершенно не допустимые!!! Сотрудник не заметил перекладины под низким потолочным перекрытием, приложился головушкой. Пришел за помощью с жалобами на тошноту, рвоту, не приносящую облегчения, головную боль и нарушение зрения. Доблестный остеопат, на глазах изумленно восторженной коридорной » публики» пациентов, которые временно забыли о своем личном, наблюдая как доктор возложением рук на больную головушку, четко огласил диагноз- » РАСХОЖДЕНИЕ САГИТТАЛЬНОГО ШВА» и немедленно принялся за свои методики, дабы шов опять «СРОССЯ». Отчего то пациентке, понятно, легче не стало….На снимках- перелом глазницы и сфеноидальной кости, понятно СГМ. И то- не единичный пример.Конечно у прооперированной барышни по поводу секвестрированной грыжи в нижним вялым парапарезом и недержанием мочи можно «РАСКРУЧИВАТЬ И ВОЗВРАЩАТЬ НА МЕСТО СЖАВШУЮСЯ ПОЧКУ»( по каким то причинам нам неведомым,скрутившуюся), но всему должен быть предел, в том числе и подобной клоунаде!!! Все лечат, даже онкологию успешно, до самой смерти!

  14. А вообще-то, уважаемые коллеги, что это за чудо такое «грыжа позвоночника»?
    Грыжу межпозвонкового диска знаю, с грыжей Шморля встречался. О грыже позвоночника только слышал от старушек, сидящих тёплыми вечерами у подъездов многоэтажек.

  15. Позвольте и мне «внести свои 5 копеек» в поиск истины в данном вопросе…По пунктам: 1) Остеохондроз позвоночника ,сам по себе, не является патологией/заболеванием.Это нормальный инволюционный процесс,процесс «старения» организма.S-образная «пружина» ,в виде которой (условно) можно представить позвоночник,изначально несёт в себе «семена» ,как принято по последней классификации говорить,дорсопатий/протрузий(?)-грыж м/п дисков и т.д. в следствии изначально имеющихся 2-х ,как минимум,»точек напряжения»: краниосакральный переход и L5-S1.(Можно добавить и условные «точки напряжения»: шейно-грудной и грудо-поясничный переходы..) Каждый наш шаг — это «удар по МПД (межпозвонковый диск).Таким образом ,мы имеем дискретную ,»ударную» компрессию при каждом шаге в «полуподвижных» ПДС (см. выше) и формируем предпосылки для образования грыж(протрузий/»выпячиваний»,-кому как нравится)..После прекращения «роста вверх» ,можно с «закрытыми глазами» диагносцировать остеохондроз, ЛЮБОМУ индивидууму ,относящихся к Homo Sapiens) и имевшему «неосторожность» об этом обмолвиться в нашем присутствии) 2) Теперь,что касается протрузий(?) и причих эвфемизмов,служащих для обозначения грыж дисков.Что из себя представляет м/п диск ,в нашей аудитории,рассказывать не уместно).Напомню ,лишь,классификацию «по месту выпадения»:центральные, прецентральные, префораменальные, фораменальные, «задние», циркулярные и переходные между этими формами/видами, а также грыжи Шморля (по сути ,те же грыжи м/п дисков,но «вдающиеся» в тела позвонков,»проламывая» запирательные пластины (P.S.»Не болят ,не свербят ,не чешутся» и являются ,по сути,»рентгенологической находкой»).Грыжи м/п дисков ,также,классифицируются по их взаимодействию с дуральными структурами спинного мозга (деформирующие и интактные по отношению к вышеупомянутым структурам).Однако ,общепризнанным является тот факт,что не все ГД(грыжи м/п дисков) являются клинически значимыми вне зависимости от их (грыж) «линейных размеров».При этом добавлю ,что не всякая деформация дурального мешка (особенно на уровне L5-S1) проявляется болями/дискомфортом в поясничной/пояснично-крестцовой области. Далее можно было бы долго говорить о необходимости/отсроченности оперативных вмешательств ,если бы не одно «но»:пока нет явных клинических проявлений ГД и/или «выпадений» тех или иных жизненных функций организма,польза от любых хирургических вмешательств представляется весьма сомнительной.Исключения составляют те 14,7-15% человечества,у которых ГД дебютируют/приводят к тяжелейшей патологией ,типа «нейроишемической» («свисающей») стопы,нарушением функций тазовых органов (неконтролируемые(Sic!) недержание/некупируемая задержка мочеиспускания/дефекации),а также длительная люмбалгия с/без вышеуказанных проявлений..3) Обследование при подобного рода патологии(-ях) в нашем госпитале состояло из тщательного неврологического осмотра ,КТ (МРТ) и контрастной миелографии (краткий перечень необходимого и достаточного минимума) и «+» к этому ,весь «набор» клинических анализов ,без которых «даже не моги думать о госпитализации»..4) «Всё возвращается на круги своя..»(с)..Когда я писал кандидатскую диссертацию ( ГВВ№2 (Госпиталь Ветеранов Войн) ),на базе отделения нейрохирургии функционировал Московский Городской Нейрохирургический Центр (руководитель:проф., д.м.н. В.Б.Карахан),у нас практиковались т.н. микрохирургические оперативные вмешательства (гемиламинэктомия,аркотомия,флавотомия и их сочетания) с последующим обязательным комплексом физиотерапевтических мероприятий.. Эти типы операций позволяли максимально сохранить «опорные» структуры позвонка/ПДС ,что оставляло возможность ,в случае необходимости, мануальнотерапевтического воздействия,в первую очередь, на оперированные и «шинирующие» ПДС ,что отнюдь не исключало необходимости мануальнотерапевтического воздействия на весь позвоночник,- что называется «от проекции кончика уха до кончика хвоста «по всем степеням свободы»)..А предпослал я этому разделу фразу Царя Соломона умышленно..На мой(и только мой) в данном контексте,взгляд ,любые попытки «улучшить»/протезировать и т.д. то,что создано природой ,приводит лишь к усугублению тяжести состояния пациента..Как известно ,»благими намерениями..» и т.д. P.S. По «зову сердца» и по роду работы ,мне необходимо следить за «новыми веяниями» в нейрохирургии..Могу с горечью констатировать ,что расширение области оперативных вмешательств на структурах позвоночника,протезирование элементов ПДС и т.д., приводит лишь к их удорожанию и ,увы, к ухудшению отдалённых результатов коррекции/лечения..По статистике,процент «невосстановления» утраченных функций организма неуклонно приближается к тем же «общемировым» 15-ти %..Для справки : % «остаточных явлений» после микрохирургических оперативных вмешательств на вышеуказанных структурах позвоночника в сочетании (при необходимости) с мануальной терапией ,составлял десятые доли процента ,о чём имеется соответствующая справка ,подписанная ГВ госпиталя и зав.»Центром»..5) Психосоматику ещё никто не отменял..Представьте себя «на месте» пациента,для которого операция ,суть «последняя возможность выздороветь» и его психологический статус! М-да..Приятного мало..А в нашем случае взаимодействия нейрохирурга и врача мануальной терапии ,пациент подспудно уверен в том ,что помимо операции есть ещё способ(-ы) вернуть его (пациента) к НОРМАЛЬНОЙ жизни и что ОБЯЗАТЕЛЬНО так и произойдёт!

  16. Я тоже на практике имею клинические случаи хорошее восстановление после применения хондроитина, глюкозамна, целадрина, метилсульфанилметана. Согласна что из за размеров молекул они не проникают глубоко в ткани, поэтому мы стали применять в своей практике эти вещества в специальных гелевых комплексах, где за счет структуры суспензированного геля эти вещества проникают глубоко и восстановление опорно-двигательного аппарата идет на удивление очень быстро… здесь речь не только о грыжах, но и о других дистрофических процессах.

  17. Абсолютным показанием для операции при узле Шморля является сдавление элементов спинного мозга и,как следствие, нарастание неврологического дефицита. А по лечению болевого синдрома коллеги предложили достаточно.

  18. Невролог направил пациентку с болями в области копчика. Рентгенологически — вывих копчика кзади (травма несколько лет назад, боли появились 2 недели назад), грыжи Шморля поясничного отдела. Вопрос- могут ли быть боли обусловлены ТОЛЬКО вывихом копчика? Нуждается ли пациентка в осмотре нейрохирурга? Является ли отсутствие анальгезирующего эффекта от НПВС показанием к отмене НПВС, а также и других методов лечения?

  19. Если боль в области копчика, и грубо нарушена анатомия там же, зачем искать что-то еще?

    Если под рукой нейрохирург именно вертебролог, то, может, и есть смысл. Может, он про копчик что подскажет. А по поводу грыж Шморля — то вряд ли. Это чисто рентгенологические находки, они бессимптомные, поскольку выпячивание в тело позвонка, а не в канал с его содержимым.

    Можно поменять попробовать. А так — надо разбираться, что произошло 2 недели назад.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector